膀胱小細胞癌伴偶發前列腺癌1例并文獻復習*

潘 迪，王 昆，王 慶，江克華，孫 發△

(1.貴州醫科大學臨床醫學院，貴陽 550025；2.貴州省人民醫院泌尿外科，貴陽 550002)

膀胱癌和前列腺癌是男性泌尿生殖系統常見的兩大惡性腫瘤，近年來其發病率均不斷升高，嚴重威脅男性的身體健康。膀胱癌伴偶發前列腺癌的發病率很低，目前國內相關報道較少。本文回顧性分析貴州省人民醫院收治的1例膀胱癌偶發前列腺癌患者的臨床資料及治療方法，并總結國內外相關文獻，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，71歲，因“間斷無痛性肉眼血尿半年”于2020年10月9日入院。入院后接受盆腔CT平掃及增強提示：膀胱腔內左側壁見團塊狀軟組織影，考慮膀胱新生物(約5.3 cm×4.4 cm)，見圖1A、B。前列腺特異性抗原(PSA)為3.755 ng/mL。前列腺增強磁共振成像(MRI)提示：見前列腺前纖維基質區及左側外周帶低信號結節(圖1C)，前列腺影像報告和數據系統(PI-RADS)評分4分,疑似前列腺癌，建議穿刺活檢。行經尿道膀胱鏡檢查并取組織活檢，膀胱鏡下見膀胱新生物，蒂寬，遂取3處新生物送病理檢查，其活檢病理結果顯示：(膀胱)壞死物凝塊中見少許擠壓變形的小細胞，結合蘇木素-伊紅(HE)形態及免疫組織化學標記結果支持為神經內分泌癌(小細胞癌)。免疫組織化學標記結果：突觸蛋白(Syn)+、CD56+、嗜鉻蛋白粒A(CgA)少數細胞+、神經元特異性烯醇化酶(NSE)+、角蛋白+、少數細胞CD57+、細胞增殖標記物(Ki-67)約50%+。行經直腸前列腺穿刺活檢病理結果顯示：穿刺前列腺組織大部分(左葉、中葉、右葉)呈良性增生改變?；颊咝腥砉菕呙瑁Y果顯示：未見惡性腫瘤骨轉移征象。為明確患者膀胱癌臨床分期，肺部CT提示：右肺中葉內側段及左肺上葉下舌段少許纖維化灶?；颊咴\斷為膀胱小細胞癌，考慮前列腺增生、前列腺腫瘤。完善相關輔助檢查后，于2020年10月13日在全身麻醉下行腹腔鏡下根治性膀胱切除術+回腸代膀胱術。手術順利完成，術后病理檢查大體觀：膀胱有約6 cm×6 cm×3 cm、2.0 cm×1.0 cm×0.7 cm大小的2個腫塊，切面灰白、實性、質中。鏡下觀察：膀胱神經內分泌癌(小細胞癌)2處病灶，較大者浸潤膀胱壁全層，但未突破漿膜，累及尿道前列腺部，小者浸潤黏膜；可見脈管內癌栓及神經侵犯；左右兩側髂血管周圍及閉孔淋巴結1/4枚見癌轉移。細胞核深染，無核仁，細胞質稀少，核模型，核分裂象多，見圖2A。前列腺局灶見1處微小病灶(約10個腺泡，最大徑約0.1 cm)，Gleason評分：3+3=6分。免疫組織化學染色檢查顯示膀胱小細胞癌：該腫瘤具有神經內分泌特征CgA+，見圖2B。CK(部分細胞+)、CgA呈+、NSE+、Syn+、CD56+、CD57+、Ki-67約70%+。左右兩側髂血管周圍及閉孔淋巴結：Syn+。前列腺腫瘤細胞NSE+，高分子量細胞角蛋白(CK34ΒE12)、P63少數腺體基底細胞缺失，部分細胞P504S+。前列腺：基底細胞CK34BE12+、P63+，部分細胞P504S+，見圖2C。術后診斷：膀胱小細胞癌伴偶發前列腺癌。臨床病理分期(pTNM)：pT2bN1M0?；颊咝g后5 d可下床活動，住院時間6 d。術后隨訪4周，無復發，術后1個月復查PSA為0.18 ng/mL。本研究經醫院倫理委員會批準。

A：盆腔平掃CT；B：盆腔增強CT；C：前列腺MRI。

A：膀胱腫瘤組織HE染色；B:膀胱腫瘤組織免疫組織化學染色；C：前列腺腫瘤組織免疫組織化學染色。

2 討 論

膀胱癌合并偶發前列腺癌較為少見，具有以下3種情況[1]：(1)在完善相關檢查過程中兩種癌同時被發現；(2)另一種癌在第一種癌做檢查和治療過程中被發現；(3)先診斷出第一種癌，又在之后6個月內診斷出第二種癌。此病例屬于第2種情況，先診斷出膀胱癌，在手術治療過程中通過病理活檢發現前列腺癌。國外研究報道，前列腺癌患者的膀胱癌發病率是普通人群的18倍，而膀胱癌患者的前列腺癌發病率較普通人群高19倍，膀胱癌合并偶發前列腺癌發生率約為17%[2-3]。膀胱癌合并前列腺癌在我國發生率約為9.9%[4]。在臨床工作中，很少對膀胱癌患者做前列腺相關檢查，可能會出現前列腺癌漏診[5-6]，建議50歲以上或45歲以上有前列腺癌家族史的男性膀胱癌患者，應當完善前列腺癌相關檢查，如前列腺MRI、前列腺PSA、直腸指診、全身骨掃描等，如果出現指標異常，則需要行前列腺穿刺活檢明確診斷。FRITSCHE等[7]研究表明，前列腺組織標本部分取材和完全取材的前列腺癌檢出率分別為18.2%和40.4%，差異有統計學意義(P<0.001)。WETTERAUER等[8]報道，前列腺完全包埋比部分包埋的發生率高(72.3%vs.23.1%)。本例患者雖然術前做了前列腺穿刺活檢，因為在穿刺活檢時取材量少、位置不夠準確等因素，病理結果顯示良性前列腺增生，根治性膀胱切除術后病理結果為前列腺癌。因此，當患者確診為膀胱癌后，無論術前前列腺穿刺活檢結果如何，都需要警惕偶發前列腺癌的可能，應在膀胱全切除時完整切除前列腺，充分取材前列腺組織做病理檢查及免疫組織化學檢查[9]。沈棋等[10]也報道，通過術中充分取材可提高偶發前列腺癌的檢出率。膀胱鱗癌確診依靠病理和免疫組織化學染色檢查，病理檢查光鏡下可見腫瘤細胞，且因腫瘤細胞具有神經內分泌特征，免疫組織化學染色檢查可見上述組織成分的蛋白標志物(CgA、CD56、Syn)陽性。

膀胱癌的病理組織類型大部分以尿路上皮移行細胞乳頭狀癌為主，小細胞癌相對罕見。小細胞癌是一種侵襲性腫瘤，通常與肺部起源有關，臨床較為少見，目前還沒有針對性的治療方案，仍參考肺鱗癌的相關治療方案。對于伴發前列腺癌是否影響膀胱癌患者的預后仍存在爭議[5，11-12]。本文報道1例膀胱小細胞癌合并偶發前列腺癌患者，術后予以輔助放化療，目前效果滿意。膀胱癌伴偶發前列腺癌患者可根據術后相關病理結果來制訂個體化的治療方案。在一項多中心回顧性隊列研究中，前列腺癌患者放療后能最大限度局部控制前列腺癌，術后持續的雄激素剝奪治療或去勢治療(ADT)等輔助治療對患者有利[11，13]。EPSTEIN等[14]將前列腺腫瘤患者術后病理標本分為無臨床意義的前列腺腫瘤和具有侵襲性的前列腺腫瘤。有下列臨床特征的考慮為具有侵襲性的腫瘤：(1)腫瘤已浸潤至前列腺外或浸潤至精囊腺；(2)前列腺腫瘤體積大于0.5 cm3；(3)腫瘤的位置在前列腺外周后端或后外側區；(4)腫瘤浸潤至被膜或術中的切緣呈陽性；(5)包含淋巴結轉移、Gleason評分≥7分、外周神經及血管受累等。有以下指標視為無臨床意義的前列腺腫瘤，如前列腺腫瘤組織局限于前列腺內，且未浸潤至精囊腺，也無淋巴結受累，腫瘤體積小于0.5 cm3，Gleason評分為≤6 分等。作者認為通過這樣偶發前列腺癌的分類，對膀胱癌伴發前列腺癌的認識更加清晰，也能使伴發前列腺癌的診治更具有科學性、專業性、針對性，減少過度治療。此外，對于具有侵襲性的偶發前列腺癌患者，術后需行相關輔助治療。