腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石患者的效果探討

彭朝忠，孫玉潔，李嘯，沈若辰，葉志學，王姜明，劉嘉

1.蘇州市吳中人民醫院普外科，江蘇蘇州 215000；2.蘇州市吳中人民醫院消化內科，江蘇蘇州 215000

隨著時代的發展與進步，人們生活水平的提高以及生活環境的變化，導致近年來膽總管結石人數呈上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康以生活質量。膽總管結石是臨床上一種常見的膽道疾病，造成該病的因素在于患者長期不愛運動、體質肥胖等，并且該病主要臨床表現為發熱、嘔吐、惡心[1-2]。因此，需要合理有效的診斷膽總管結石的方式，并且予以及時的治療對策，以此來保障患者生命安全。在以往的臨床上主要是采取傳統開腹手術治療膽總管結石，雖然具有一定的治療效果，但是由于創傷性大，術后很容易出現膽漏、膽道出血等并發癥，影響患者預后效果[3-4]?，F階段，隨著微創技術的發展及進步，腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術被廣泛應用于治療膽總管結石治療中，具有安全性能高、術后并發癥發生率低、恢復速度快等優勢，在臨床上受廣大患者青睞。該文選取2016年1月—2021年10月該院82例膽總管結石患者為研究對象，探討腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石患者的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院82例膽總管結石患者為研究對象，依據隨機數表法分為對照組和治療組。對照組44例，男26例，女18例；年齡32～76歲，平均（56.48±9.16）歲；病程8～23 個月，平均(16.46±5.82)個月。治療組38例，男20例，女18例；年齡33～75歲，平均（55.46±6.92）歲；病程9～21個月，平均(15.94±4.92)個月。

納入標準：①經彩色多普勒、多排螺旋CT 或磁共振胰膽管成像等檢查診斷為膽總管結石伴或不伴膽囊結石的患者；②患者簽署知情同意書。

排除標準：①心、肺、肝、腎功能不全者，全身情況差，不能耐受手術者；②患有急性膽源性胰腺炎者；③患有急性梗阻化膿性膽管炎者；④患有肝內膽管結石者；⑤膽總管泥沙樣結石者；⑥十二指腸乳頭狹窄或功能不全者；⑦不能排除膽總管下段腫瘤，或者胰頭、壺腹部腫瘤者；⑧既往有膽道手術史。該研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組：經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）及EST 取石術。對患者實施局部麻醉，指導患者采取左側臥位經口插入十二指腸鏡，深入十二指腸大乳頭，選擇性將膽管內插入造影導管，吸除膽汁，隨后注入泛影葡胺進行造影，明確膽管、胰管解剖結構、膽管內結石部位、數量和大小等，根據十二指腸大乳頭局部狀態及結石大小來判定EST的大小與切開長度，然后予以碎石、網籃取石和氣囊擴張取石等。若是無法一次性將結石取凈，則采取內鏡下鼻膽管引流術將膽汁引流，待二期手術進行處理。術后1～3 d拔出鼻膽管，觀察是否有無手術相關并發癥發生，予以患者抗感染、維生素等常見治療。

治療組：腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術。告知患者采取平臥，行氣管插管并全身麻醉，經腹腔鏡下進行膽囊切除。醫生在臍部下方做大約1 cm的切口，置如穿刺器，將氣腹壓力設置為14 mmHg，并在肋緣下鎖骨中線及腋前，做約為0.5 cm 的切口，置入5 mm 的套管針為操作管，將膽囊三角、膽囊管以及膽囊動脈游離，Hemlock 夾夾閉膽囊管暫不切除，根據情況切開膽囊管匯入部或膽總管，使用膽道鏡探查肝內外膽管結石，取石網籃取石將較大結石取出，再置入膽道鏡觀察較小結石使用生理鹽水加壓沖洗，再次探入膽道鏡確認膽管內無結石殘留，使用4-0 倒刺線進行連續縫合，針距約為0.2 cm，檢查無膽汁滲漏，切除并取出膽囊，置入引流管。術后，予以患者抗感染、維生素等常見治療，術后6～8 周在影像學檢查下，無任何結石造影可拔出引流管。

1.3 觀察指標

①兩組患者術后恢復情況，包括手術時間、術中出血量、胃腸道功能恢復時間、腹腔引流管拔管時間、術后住院時間。所需時間較短，術中出血量較低說明臨床治療手段越顯著。②兩組術后并發癥發生率，包括膽漏、膽道感染、胰腺炎。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組腹痛、黃疸、發熱人數占比見表1。對照組膽總管結石為（1.8±1.4）枚；膽總管直徑為（1.4±0.6）cm。治療組膽總管結石為（1.9±1.2）枚；膽總管直徑為（1.5±0.5）cm。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

兩組術中出血量比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，治療組患者手術時間、胃腸道功能恢復時間、腹腔引流管拔管時間、術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較(±s)

表2 兩組患者術后恢復情況比較(±s)

組別對照組（n=44）治療組（n=38）t值P值手術時間（min）147.41±23.48 106.45±15.72 9.127＜0.001術中出血量（mL）89.17±22.75 83.49±20.72 1.175 0.244胃腸道功能恢復時間（h）49.74±6.50 32.49±8.16 10.649＜0.001腹腔引流管拔管時間（d）5.79±2.05 3.51±1.08 6.155＜0.001術后住院時間（d）12.63±2.15 6.31±1.08 16.411＜0.001

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

治療組術后出現膽漏、膽道感染、胰腺炎并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

膽總管結石是指膽囊和膽管內有結石而形成的疾病，屬于消化系統中常見病以及多發病，從而導致腹痛、發燒、嘔吐、惡心、黃疸等病癥，嚴重者會出現感染性休克，危害患者生命安全[5-6]。在以往傳統膽道T 管引流術早已被廣泛應用于治療膽總管結石患者，取得良好的治療效果，隨著內鏡技術與各種激光隨時技術的完善及提高，ERCP、EST 已經能夠解決膽管內結石，但是依舊存在著不少的缺陷：①對于造影劑過敏癥、嚴重心血管疾病患者、嚴重膽道感染者、急性重癥胰腺炎患者禁止使用ERCP 及EST 取石術，這很有可能增加患者病情，嚴重可導致患者死亡[7-8]。②ERCP 及EST 取石術術后并發癥發生率高，如術后胰腺炎、膽道感染、造影劑過敏、出血等[9-10]。③臨床數據統計可知，我國接受過ERCP 及EST 取石術患者的殘留和復發的比例依舊呈直線上升趨勢，約占60.00%～70.00%。

該研究顯示，治療組患者手術時間、胃腸道功能恢復時間、腹腔引流管拔管時間、術后住院時間均低于對照組（P＜0.05），這一研究與孔德林等[10]學者的研究中B 組患者的手術時間、胃腸道恢復時間以及住院時間均長于A 組（P＜0.05）的研究結果一致。說明采用腹腔鏡聯合膽道鏡具有眾多優勢：術后恢復率高，降低不良并發癥的發病率；腹腔鏡、膽道鏡具有術后安全性能高、不良反應少、降低術后感染率、切口小等特點，在治療膽總管結石過程極大的提高工作效率。

治療組術后出現膽漏、膽道感染、胰腺炎并發癥發生率（5.26%）低于對照組（25.00%）（P＜0.05）。這一研究與李建鋒等[11]學者的研究中觀察組不良反應發生率5.83%顯著低于對照組（P＜0.05）的研究結果一致，這表明采用腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術，在降低術后并發癥發生率具有顯著優勢，一方面是由于微創手術，對胃腸功能刺激損傷較小，術后很少有患者會出現胃腸功能紊亂，另一方面是應該手術對膽道內環境影響較小，在一定程度上降低并癥發生率[12-15]。

通過研究發現，采取腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術可在超聲引導下探查患者膽囊病變部位，明確其嚴重情況，病灶部位血流情況、回聲情況、邊緣情況、損壞面積大小等[16-18]。特別是當穿刺針置入患者腹部時，穿刺針在小范圍內移動并進入膽囊病變內部時，可在超聲的顯示下觀察穿刺針進入深度，以避免穿刺針過度穿刺中造成進患者一步損傷。腹腔鏡、膽道鏡處于全封閉狀態下進行手術操作，因此引起腹腔感染率較低，術后患者的胃腸功能恢復快，術后第2 天即可恢復進食，并下床活動。因此，進行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術可以提高患者維持患者機體器官正常運作，縮短手術時間以及治療流程，降低術中出血量，加強患者康復速，減少術后腹腔感染與肺部感染、深靜脈血栓的形成。

雖然腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術優勢眾多，但是對于操作醫師的技術要求嚴格，而且為了確保良好的療效，在手術過程中應當注意：①在進行膽道鏡取石操作時，應當保持適當的注水壓力，便于獲得清晰的圖片，膽總管保持充盈狀態，確保取石網籃順利通過膽管壁以及結石之間的縫隙。②禁止采用鏡頭推抵結石，避免出現結石嵌頓的情況出現，從而增加取石難度。若是結石嵌頓與膽總管下方，導致取石網不能插入其遠端部位時，應當采用液電碎石后再將結石取出。③有研究報道，腹腔鏡聯合膽道鏡手術插管過程中會對十二指腸乳頭產生刺激作用，容易導致十二指腸乳頭水腫，甚至可能出現穿孔，而且容易出現急性胰腺炎等嚴重并發癥。因此，手術操作過程中應動作輕柔，減少對十二指腸乳頭的刺激，減少相關并發癥的發生。

綜上所述，采用腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石患者應用效果顯著，縮短手術時間以及住院時間，降低術中出血量，減少不良反應的發生，利于患者身體功能恢復，值得推廣和應用。