特發性膜性腎病無創生物學標志物的研究進展

覃勛

河池市人民醫院腎內科，廣西河池 547000

特發性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）患者中少數患者能夠自發緩解，40%～50%患者疾病最終會進展為終末期腎病[1]，早期診斷可以顯著改善IMN的預后。目前IMN確診需依據腎活檢穿刺組織病理，但腎穿刺活檢作為有創操作不可能被每一位IMN 患者接受，另外腎功能監測、尿蛋白定量等方法特異度不高，導致臨床對IMN的掌握度不足。因此探究更多診斷、監測IMN 疾病活動、評估療效和預測進展的無創學生物標志物，對IMN患者診斷、治療及預后具有重大意義。

1 診斷相關生物學標志物

1.1 血清M 型磷脂酶A2 受體(M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R)

PLA2R 是腎小球足細胞上主要的靶抗原，71.4%～90.7%的IMN 患者發生與PLA2R 相關[2]。周俊等[3]研究結果顯示IMN 抗PLA2R 抗體陽性率為87.72%，血清抗PLA2R 抗體水平診斷IMN 的靈敏度為87.72%，特異度為94.12%。侯俊英等[4]發現抗PLA2R 抗體陽性率達到70.3%，ROC 曲線AUC 為0.82。PLA2R 抗體的敏感性表現出較大的差異的原因，一是地區差異的影響，二是檢測方法及納入的患者存在個體差異。上述研究提示血清抗PLA2R 抗體對于診斷IMN 具有較高的特異度，但其敏感度稍低，可能出現漏診。

1.2 1 型血小板反應蛋白7A 域(thrombospondintype 1 domain-containing 7A，THSD7A)

THSD7A 是繼PLA2R 后發現的IMN 的另一個靶抗原[5]。相關研究證實，THSD7A與IgG4在抗PLA2R抗體陰性膜性腎病患者機體均有表達，提示了THSD7A 可以作為IMN 鑒別診斷的生物標志物之一。一項涉及4 121 名參與者的Meta 分析指出THSD7A 在所有IMN 患者中的陽性率為3%，在PLA2R 陰性IMN 患者中陽性率為10%[6]。此外，在THSD7A 陽性的患者中，有3/10 的文獻均報告THSD7A 陽性的患者中有惡性腫瘤存在，其發病率從6%～25%不等[7]，提示THSD7A 可以聯合PLA2R可以輔助鑒別診斷IMN，也可以為早期惡性腫瘤的預警提供依據。

1.3 人類白細胞DR 抗原(human leukocyte antigen DR，HLA-DR)

HLA-DR 是單核細胞表面的一種高度多態性的重要抗原[8]。1979年首次發現HLA-DR 與IMN 存在相關性，并在隨后更多的隊列研究中得到證實。每個人類白細胞抗原分子與具有特定序列或物理特征的肽組結合，并將它們呈現在細胞表面，由T 細胞識別通過T 細胞受體參與。因此，IMN 的每種自身抗原都可能有自己特定的HLA 風險等位基因，提示HLA-DR可作為診斷IMN的潛在生物標志物。

1.4 溶酶體膜蛋白-2(lysosome membrane protein-2,LIMP-2)

LIMP-2是在溶酶體和核糖體中合成的CD36超級家族成員。有學者通過免疫熒光現象發現，IMN患者尿液中LIMP-2水平呈現高表達，在微小病變腎病、IgA 腎病、膜增生性腎小球腎炎等其他腎病和正常健康者尿液中無表達[9]，提示了LIMP-2 在IMN 中特異性表達對于診斷IMN和鑒別IMN和其他腎小球疾病方面具有的意義。

1.5 環狀RNA(circRNAs)

circRNAs 是一種具有miRNA 海綿功能的非編碼RNA，可通過吸附與IMN 相關的miRNA 而參與IMN 的產生、發展及轉歸過程。Ma H 等[10]通過基因測序技術發現IMN患者的血清和尿液外泌體中多種circRNA 存在差異性表達，特別是7號染色體上編碼為chr7:100550808|100551062 的circRNA 所對應的MUC3A 基 因均 有上 調 趨 勢。Jin X 等[11]在IMN 患 者血清檢測circRNA，驗證了5個差異表達的circRNA，其中circ101319 的表達水平最高，診斷IMN 的敏感性和特異性分別為93.33% 和70.00%。提示circRNA 可作為診斷IMN 的潛在生物標志物，且具有高穩定性，獲得方法簡易的優勢，應用前景值得期待。

1.6 微小RNA（miRNAs）

miRNAs 是一類內源性非編碼小分子單鏈RNA。研究證實，IMN 患者的血液、尿液和腎組織中的miRNA表達與正常人存在差異[12]。IMN患者尿液中的miRNA-193a 較健康人群表達明顯上調，隨著IMN 患者病變程度加重，尿液中miRNA-193a 的表達也顯著上調[13]。Jing L 等[14]研究發現在IMN 患者的腎臟組織和血漿中miRNA-217 的表達明顯下調，當miR-217 水平低于750copies/μL 時，診斷MN 的敏感性為88.9%，特異性為75.9%。提示miRNA 可通過促進足細胞的凋亡導致IMN 的發生，可以用于IMN 的診斷。因此，在對miRNA 進行調控時應注意其在疾病中的表達和機制。

1.7 長鏈非編碼RNA（LncRNA）

LncRNA 是一類由RNA 聚合酶II 轉錄的非編碼RNA[15]。研究表明，AngII 促進MN 足細胞凋亡與TLR4 高表達有關，主要表現為XIST 及TLR4 表達水平上升，miRNA-217 水平降低[16]。分析可能是XIST通過抑制miRNA-217 表達對TLR4 進行調控。上述研究說明了尿液中XIST 有望成為IMN 的潛在生物標志物，而通過靶向下調XIST 表達可能成為治療IMN患者足細胞損傷的有效生物靶點。

2 治療及預后相關標志物

2.1 PLA2R

血清抗PLA2R 抗體滴度與尿蛋白定量、肌酐、總蛋白、白蛋白相關，提示血清抗PLA2R 抗體能夠很好地反映IMN 嚴重性以及活動性抗。PLA2R 抗體在IMN 活動期表現出高水平狀態，但在緩解期表現低水平[17]。腎活檢結果中的血清抗PLA2R抗體可作為評估IMN 治療效果的敏感性指標，血清中抗PLA2R 抗體低表達表明患者治療效果較佳，腎損傷緩解程度更高[18]，抗PLA2R 抗體的基線處于較高滴度時，顯著增加IMN 患者到達腎功能終點的風險。由此可見，血循環中抗PLA2R 抗體在IMN 活動監測、療效/預后評價等方面扮演重要角色。

2.2 THSD7A

有學者認為，血清THSD7A 參與IMN 的活動抗性主要體現在：血清中THSD7A 表達直接影響了尿蛋白水平[19]。但此觀點與相關研究結果不符[20]。可能與IMN 患者中THSD7A 陽性者占比明顯偏低，使相關研究結果受限有關，將來需要大樣本隊列進一步分析血清THSD7A 與IMN 患者疾病活動、治療療效及腎臟預后的關系。

2.3 視黃醇結合蛋白(retinol binding protein，RBP)

RBP 由肝臟合成，在腎臟發生病變時其濃度可發生異常改變。研究表明，尿IgG 或包括β2-微球蛋白、α1-微球蛋白和RBP的低分子量蛋白表達對IMN患者的腎臟結局具有很好警示作用[21]。RBP 與IMN患者蛋白尿水平顯著相關，且與IMN 患者的腎小球濾過率呈負相關[7]，提示RBP 可作為反映IMN 腎功能狀態和預測腎臟預后的生物指標。此外，尿RBP水平可作為評估IMN療效及腎臟轉歸的生物學敏感物質，在短期內可以反映IMN 患者接受利妥昔單抗治療的效果。

2.4 足細胞纖溶酶（podocalyxin，PCX）

PCX 是位于腎小球足細胞的頂端細胞一種跨膜蛋白。研究通過結合PCX 和臨床參數（年齡、eGFR和糖尿病史）建立的MN 診斷模型，該模型ROC 曲線下面積為0.862，靈敏度為80.5%，特異性為73.5%，證實了PCX 是診斷膜性腎病的一個有用的生物標志物[22]。但該研究納入研究對象中包括原發性膜性腎病和繼發性膜性腎病的患者，因此，主要用于鑒別膜性腎病和其他表現為腎病綜合征的腎小球疾病。同時，這項研究也表明了這種診斷模型在抗PLA2R抗體敏感性較低的人群中的臨床意義。

2.5 白細胞介素-8(interleukin-8，IL-8)

研究發現，尿白細胞介素-8(IL-8)參與IMN機體緩解的全過程[23]。尿液IL-8預測IMN患者完全緩解的ROC 曲線的靈敏度為83%，特異性為51%，最佳臨界值為61.65 pg/mL。因此，尿IL-8 可作為評估IMN患者短期療效生物學標志物。

3 結語及展望

IMN 相關無創生物標志物對IMN 的診斷、活動評估、療效評定、腎臟轉歸預測等方面發揮重要作用，但目前臨床尚缺乏一種高特異性及敏感性生物標志物。血清抗PLA2R 抗體雖為較廣泛應用的敏感指標，但仍需深入探究使用價值更高的生物標志物。目前有關尿液和非編碼RNA 生物標志物應用的研究鮮有報道，前景廣闊，尚需更可靠的研究明確其在IMN發生發展中的作用。