兩種不同手術方式對腦室出血外引流后術后顱內感染的臨床研究

周海靜，黃建榮，陳文斗

廣西中醫藥大學第一附屬醫院神經外科，廣西南寧 530021

腦室內出血為顱腦外科常見急危重癥之一，其發病率約20%，病因常見于基底節丘腦出血后破入腦室[1]。腦室外引流術既能引流腦室積血，又能通過引流腦脊液緩解梗阻性腦積水，因此成為治療腦室內出血的主要手術方式。然而，放置引流管裝置需要將患者顱內及外界連通，易引發外界致病菌逆行侵入顱內導致顱內感染，可能是術中或術后手術操作不規范，導致創面及手術通路遭致病菌污染[2-4]。為減少顱內感染的發生風險，有學者提出可以在腦室穿刺外引流術后，在對側腦室實施穿刺并連接Ommaya囊，將該囊在皮下潛行后留置在術區旁側皮下，以減少皮膚寄生菌等外界致病菌通過皮膚穿刺通道進入顱內[5]。基于此，該文選取2016年1月—2020年12月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院神經外科接受治療的196例自發性腦室出血患者作為研究對象，探討Ommaya 儲液囊植入腦室聯合腦室外引流的臨床治療效果，并對腦室出血患者術后引發顱內感染的概率進行分析，為臨床醫生選擇手術方式提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣西中醫藥大學第一附屬醫院神經外科收治的自發性腦室出血患者196例。詳細告知手術方案及風險后，根據患者及其家屬意見分為觀察組96例和對照組100例。觀察組中男72例，女24例；平均年齡（52.35±11.86）歲。對照組中男67例，女33例；平均年齡（50.33±16.58）歲。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①入組患者影像學表現均為腦室出血者；②腦實質出血破入腦室者，腦實質內出血量均≤10 mL。排除標準：①腫瘤破裂出血者；②外傷性腦出血者；③存在明確凝血功能障礙者；④存在明確其他臟器功能衰竭者；⑤GCS 評分3 分者；⑥腦干出血并破入腦室患者。該次研究已經過醫院倫理委員會批準。參與研究者均為自愿且已簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均于發病后12 h內行手術治療。對照組患者行腦室穿刺外引流術，引流瓶懸掛高度為平臥位外耳道上10～15 cm，術后第2 天開始，使用2～3 萬IU/d 尿激酶（規格：10 萬IU/支）溶解于0.9%生理鹽水10 mL，稀釋后通過外引流管注入血腫液化劑，夾閉引流管，約2 h 后打開引流管引流血性腦脊液，術后，根據每日復查CT 并視情況決定是否再次注入血腫液化劑，結束血腫液化劑注入標準為血腫基本引流或腦脊液循環通路梗阻解除。觀察組除血腫量較多一側行腦室穿刺外引流術后加做對側腦室的Ommaya 囊植入術，穿刺腦室成功后，穿刺管連接穿刺囊，穿刺囊通過皮下潛行一段（2～5 cm）后置入術區旁側皮下并使用針線固定，術后每日通過穿刺Ommaya 囊注入血腫液化劑，夾閉腦室外引流管，約2 h 后打開引流管。術后3 d 內達到引流標準后，直接拔出腦室引流管，持續引流超過3 d仍不能達到停止引流標準的，使用頭皮針穿刺Ommaya 囊外接引流袋持續引流，同時拔除腦室外引流管。停止引流標準：①顱內血腫大部分引流，包括中腦導水管及四腦室在內的腦室循環通路恢復通暢；②夾閉引流管超過24 h 后觀察患者無明顯意識障礙加深、生命體征及瞳孔明顯改變，復查頭顱CT未發現明顯腦積水表現。

1.3 觀察指標

比較兩組患者引流天數及術后不同時間段患者的顱內感染發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者留置引流管時間對比

觀察組留置引流管平均時間為（5.38±3.64）d，短于對照組的（7.71±4.68）d，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者留置引流管時間對比[(±s)，d]

組別對照組（n=100）觀察組（n=96）t值P值留置引流管平均時間7.71±4.68 5.38±3.64 3.880＜0.001

2.2 兩組患者引流管顱內感染率對比

觀察組引流管顱內總感染率為14.58%，對照組為20.00%，兩組感染率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

腦出血是致殘率和病死率均較高的神經外科急性疾病，主要由高血壓、腦外傷等原因所導致，患者主要表現為重度昏迷、神經功能障礙、四肢功能障礙、惡心嘔吐等癥狀[6]。既往研究中，臨床主要采用單側腦室鉆孔引流術治療該病，雖能取得一定效果，但長時間留置引流管會增加顱內感染的發生率，患者預后不佳[7]。

側腦室Ommaya 囊植入術具有可反復穿刺等特點，且創傷性較低，可減輕患者的痛苦[8-9]。通過腦室鉆孔外引流聯合側腦室Ommaya 囊植入術治療的方式，待引流液中血性液減少后改用靜脈留置針穿刺Ommaya 囊腔持續引流，靜脈留置針內徑相較硅膠引流管更細，更易被血性引流液堵塞，因此引流時間更長[10-11]。該文研究結果顯示，觀察組留置引流管時間（5.38±3.64）d 明顯短于對照組（7.71±4.68）d(P＜0.05)。結果表明，采用腦室鉆孔外引流聯合側腦室Ommaya 囊植入術對腦室出血患者進行治療時，可縮短其引流管留置時間。國內多項研究表明，留置引流管時間長短是顱內感染的獨立風險因素[12-14]，觀察組發病率也符合這一結論，但對照組病例顱內感染發生率未能呈現出明顯升高趨勢。該文研究結果顯示，觀察組總感染率為14.58%，對照組為20.00%，但兩組感染率比較差異無統計學意義（P＞0.05），結果與賀龍[15]學者的研究結果相似，其研究結果中，A組患者感染率6.7%，B組感染率為46.2%，C組感染率為42.9%。結果表明，對腦出血患者開展腦室鉆孔外引流聯合對側腦室Ommaya 囊植入術治療，可有效降低患者的術后顱內感染率，安全性較高。分析原因：聯合對側腦室Ommaya 囊植入術穿刺點于頭皮，且針頭較小，可反復穿刺，損傷程度較小，一定程度上降低了患者顱內感染的可能性，且兩種手術聯合應用也能盡快將血腫完全清除，可避免血腫殘留而引發感染，治療安全性較高[16-17]。除此之外，經引流管逆行感染為主要感染途徑，觀察組使用靜脈輸液針穿刺Ommaya 囊，穿刺針直徑細，且可以根據醫師意見定期更換使用新的靜脈穿刺針，從而降低了經引流管感染的風險，導致觀察組感染風險相較對照組明顯降低[18]。

綜上所述，兩種手術方式各有特點，合理的選擇手術方式才能讓患者術后獲得最大收益。腦室鉆孔外引流聯合對側腦室Ommaya 囊植入術可降低腦室出血患者的顱內感染發生率，同時還能縮短其引流時間，臨床應用價值更高。