益氣養陰安神方治療2型糖尿病伴失眠患者的臨床療效觀察

石白 周立美 杜輝 張錦花

(1 中國中醫科學院廣安門醫院南區，北京，102600；2 首都醫科大學電力教學醫院，北京，100055；3 中國中醫科學院廣安門醫院，北京，100053)

近年來，經濟物質條件的改善，導致人們飲食結構的變化，及生活方式的改變，糖尿病在我國由罕見病變為流行病，患病率從1980年的0.67%升至2013年的11.2%，成為繼惡性腫瘤、心腦血管病之后威脅人類健康的“第三大元兇”，其中2型糖尿病(T2DM)占比超過90%，可導致多臟器損害和功能衰竭，是目前我國乃至全球醫學領域亟待攻克的難題之一[1-3]。

臨床上，我們發現大部分糖尿病患者存在不同程度的睡眠問題，這可能與罹患糖尿病后的血糖控制不佳以及伴隨的各種并發癥相關。而研究表明，在2型糖尿病患者中，胰島功能受損的人更容易出現失眠[4]。此外，人們還發現，睡眠質量的大幅度降低也會導致糖尿病[5-6]。糖尿病與失眠二者相互影響，對糖尿病患者的生命質量造成嚴重影響，因而提高患者的睡眠質量和改善患者的生命質量對于糖尿病患者越發重要，成為我們臨床治療糖尿病必須重視的一個關鍵環節。

我們在長期臨床實踐中，結合糖尿病伴失眠的發病病因，提出“氣陰兩虛，心神失養”是本病發生的基本病機，其病位在心、脾、腎，可涉及肝、膽，病性屬于虛實夾雜，因此在臨床中采用常規降糖方案聯合辨證運用自擬益氣養陰安神方，用于治療糖尿病伴失眠效果明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2021年6月中國中醫科學院廣安門醫院南區內分泌科病房收治符合納入標準的患者70例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為觀察組與對照組，每組35例。

1.2 診斷標準 1)西醫診斷標準：2型糖尿病依據1999年WHO糖尿病專家委員提出的診斷標準診斷[1]；失眠參照《中國精神障礙分類與診斷標準》(CCMD-3)診斷[8]。2)中醫診斷標準：《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]和《中醫病癥診斷療效標準》[10]中的失眠癥與消渴病(糖尿病)的診斷標準、中華中醫藥學會《糖尿病中醫防治指南》(ZYYXH/T3.1～3.15—2007)、“國家中醫管理局‘十一五’重點專科協作組消渴病(2型糖尿病)診療方案”中所制訂的消渴病氣陰兩虛證的診斷標準擬定糖尿病合并失眠患者的診斷標準。

1.3 納入標準 1)符合診斷標準；2)年齡18～80歲；3)PSQI>7分；4)自愿參加此項試驗并簽署知情同意者。

1.4 排除標準 1)患糖尿病之前患有長期失眠者；2)哺乳期或妊娠期的女性；3)合并嚴重重癥如循環、消化、呼吸、泌尿系統等；4)有急性糖尿病并發癥者；5)有精神疾病者；6)因各種原因自行退出者。

1.5 治療方法 1)基本治療：對納入的所有患者進行糖尿病健康教育，并對其進行常規治療。具體如下：a.入院時患者的病情(包括血糖)情況，給予合理的降糖方案。b.患者進行心理疏導與睡眠健康教育，緩解緊張情緒，糾正睡眠的錯誤認識，放松身心，消除患者對失眠的焦慮。c.規律作息，避免在睡前觀看一些緊張的影片，避免睡前玩手機，形成良好的睡眠習慣；d.禁止飲用濃茶、咖啡、奶茶和含有大量咖啡因的飲料；e.對于有慢性基礎疾病的患者，繼續原有治療方案對癥治療。2)觀察組：在基本治療基礎上，參照“國家中醫管理局‘十一五’重點專科協作組消渴病(2型糖尿病)診療方案”，辨證選擇我院消渴病臨床路徑協定處方消渴飲方加減(益氣養陰安神方)治療，具體方藥如下：生黃芪30 g、太子參15 g、白芍15 g、麥冬10 g、五味子10 g、雞內金10 g、黃精10 g、丹參15 g、地龍10 g、桃仁10 g、酸棗仁15 g、首烏藤15 g、川芎15 g、甘草10 g。隨癥加減：心悸、難以入睡者，加生龍骨、牡蠣等；情志不舒者加香附、郁金、柴胡等；頭暈脹痛者，加天麻、生龍齒、鉤藤等；肢體麻木、發涼、疼痛者，加當歸、紅花、雞血藤等；上述中藥藥材均統一由中國中醫科學院廣安門醫院南區藥劑科煎藥室制備，每日1劑，每劑煎煮2袋(250 mL/袋)，分別于早、晚飯后溫服，服用28 d。3)對照組：除基本治療外，加用艾司唑侖片(浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H33020353)，每晚睡前1 mg口服，治療周期為28 d。

1.6 觀察指標 1)中醫證候總積分：按照《中藥新藥臨床研究指導原則》以及我科消渴病中醫臨床路徑癥狀積分表，將中醫臨床證候進行量化，并對其進行量化評分。根據患者癥狀分為無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)4個等級，各項積分之和為總積分。2組患者在治療前后分別進行中醫證候總積分評分。2)PSQI評分：2組患者分別于治療前后進行PSQI評分，匹茲堡睡眠質量指數調查表共有18項，包括睡眠障礙、入睡時間、睡眠質量、睡眠效率、催眠藥物、日間睡眠障礙7個部分。得分越高，表示失眠越重。3)糖代謝相關指標：治療前后2組患者均進行靜脈血檢測，并觀察其治療前后的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(PPG)變化。

2 結果

2.1 基線比較 觀察組患者平均年齡(59.9±12.3)歲，其中男14例，女21例，糖尿病病程(11.5±7.3)年，入組前糖化血紅蛋白(HbA1c)(9.4±3.6)%。對照組患者平均年齡(59.7±12.2)歲，其中男16例，女19例，糖尿病病程(9.1±1.6)年，入組前HbA1c(9.3±3.0)%。2組患者的性別、年齡、病程、入組前HbA1c等一般情況及治療前中醫證候總積分、FPG、PPG、PSQI總分及各因子分經檢驗，差異無統計學意義(P>0.05),均具有可比性。

2.2 2組患者療后中醫證候總積分比較 治療后，2組患者的中醫證候總積分均有明顯改善，且觀察組改善更為顯著，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療后中醫證候總積分比較分)

2.3 2組患者療后PSQI總評分比較 治療后，2組患者的PSQI評分明顯改善，觀察組PSQI評分降低更為顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者療后PSQI評分比較分)

2.4 2組患者療后FPG和PPG比較 治療后，2組患者的FPG和PPG均得到明顯改善，且觀察組在改善FPG和PPG方面更顯著，比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者療后FPG與PPG比較

2.5 2組患者療后PSQI各因子分比較 治療后，2組患者的入睡時間、睡眠質量、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物、日間睡眠障礙評分均明顯改善，具有統計學差異(P<0.05)，且觀察組在改善睡眠質量、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間睡眠障礙評分方面改善更為明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)；而在入睡時間、睡眠時間方面，觀察組與對照組效果相當(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者療后PSQI各因子評分比較分)

3 討論

糖尿病屬于中醫學“消渴病”范疇，中醫學認為它的基本病機是陰虛燥熱，因此治法以滋陰清熱為主。但隨著醫學的發展，在總結前人經驗的基礎上，醫家們對糖尿病的病因病機和治法有了新的認識，提出新的觀點，豐富和發展了糖尿病的病機學說，對臨床有更好的指導作用。如祝諶予[11]教授在總結施今墨先生的經驗基礎上，認為“氣虛濁留”是貫穿于消渴病及其各種慢性并發癥始終的關鍵病機；林蘭教授[12]在繼承“三消體系”的病機理論以及理法方藥基礎上，創立了“三型辨證”理論體系，還提出在這3個類型(陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛)中氣陰兩虛型是糖尿病的基本證型，所占比例達75.9%，辨證施治是防治并發癥發生和發展的關鍵。

《黃帝內經》認為失眠的根本病機是“陽不入陰”，而“氣血虛弱”是發病的內在基礎，“邪氣侵襲”是外在因素，并提出相關藥物及針灸治療，為后世醫家研究失眠提供了重要的理論基礎。漢代張仲景基于上述理論基礎，將不寐的病因進行歸類，提出了“虛勞虛煩不得眠”的病機學說，并創立了“酸棗仁湯”，至今在臨床中廣為應用。

對于糖尿病伴失眠，明·張景岳在其所著的《景岳全書·不寐》中，明確提出了“消渴”與“不寐”的關系，指出“不寐癥雖病有不一，……蓋寐本乎陰，神其主也，神不安則不寐。其所不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳”[13-14]。我們在臨床多年，發現糖尿病伴失眠患者中多見的證型為氣陰兩虛型，但糖尿病伴失眠的病因與普通的失眠有著很大的區別，因為前者的發病是以“消渴病”為基礎。消渴病的基本病機為陰虛燥熱，久則氣陰虧損，最終導致氣陰兩虛。《素問》有云：“氣和而生，津液相成，神乃自生。”若心氣充沛，則人白晝神清氣爽，夜晚神安入睡；然而，心氣不足，則“合目欲眠，夢遠行而精神離散”；而陰血既是機體活動的營養源泉，又是營養心神的必要物質基礎，若陰虛心神不能被滋養，則“邪氣襲之，令人如有驚悸而怔怔忡忡不自寧也”；由此可見，精、氣、血、津液是精神的轉化之源，氣津充沛則神明，氣津虛損則神衰；此外陰津的耗傷虛損，致使心神失養，而陰虛又不能制陽，故虛熱內擾神明，則見不寐。糖尿病伴失眠患者辨證屬氣陰兩虛型者的病機關鍵為脾腎虧虛，日久則虛火內灼，瘀血痰濁形成，痹阻心脈，心神被擾或心神失養，終致失眠。因此其病性屬本虛標實、虛實夾雜，脾腎虧虛為本，痰濁、血瘀為標，因此臨床治療中我們需標本同治，攻補兼施。

益氣養陰安神方由我科臨床路徑協定處方消渴飲合酸棗仁湯加減而來。消渴飲由生黃芪、太子參、雞內金、白芍、麥冬、五味子、丹參、桃仁、黃精、地龍組成，其中黃芪、太子參共為君藥以健脾益氣養陰，白芍、五味子、麥冬、黃精共為臣藥以滋陰益腎，補氣生津；丹參、桃仁、地龍行氣活血，雞內金健脾運胃，共奏健脾益腎，益氣養陰之功；在該組方的基礎上，加酸棗仁、何首烏藤、川芎、甘草。酸棗仁性平，味甘酸，補斂，入心肝經絡，能養心血，補肝血，寧心神，斂汗生津液。因此，適合治療陰血虛、心神失養所致的失眠。現代研究顯示，酸棗仁的主要活性成分具有顯著的鎮靜和催眠作用[15-16]。由于其味甘酸，能斂陰生津，故用于消渴病陰液不足癥見口咽干燥者。另外，現代藥理學研究發現，棗仁皂苷能顯著降低實驗大鼠[17]的糖化血紅蛋白。何首烏藤味甘性平，入心肝經，滋陰補血，安心神，引陽入陰，調和陰陽，養血祛風通絡；現代藥理研究顯示，何首烏具有促進睡眠作用的活性物質主要是醌類、甾類、黃酮類及其苷[18]。此外，研究還發現何首烏還能通過對AKT、INSR、PI3K等靶點[19]的作用，從而減輕了機體對胰島素的抵抗。《本草匯言》：“川芎，上行頭目，下調經水，中開郁結，血中氣藥。常為當歸所使，非第治血有功，而治氣亦神驗也……味辛性陽，氣善走竄而無陰凝黏滯之態。雖入血分，又能去一切風，調一切氣。”[20]現代藥理學研究顯示，川芎可在上通過血腦屏障，而在下可以透過血睪屏障[21]，引藥直達病所。因此，在治療失眠的處方中加入川芎可以起到協同增效作用。甘草性味甘平，主入心、脾經，具有滋養心脈、補益心氣的作用，對心神不安、焦慮等有較好的療效。現代藥理學研究顯示，甘草甜素能提高非快速眼動睡眠時間[22]，其作用機制是通過降低與睡眠剝奪密切相關的IL-6細胞因子[23]。此外，甘草還可以通過修復胰島B細胞來調節糖脂代謝和改善胰島素抵抗[24]。棗仁配首烏藤，滋補肝腎，斂汗生津，養心安神，從而使陰平陽密；丹參配棗仁，能養心血，斂心陰，清心火，從而安神養血寧心。棗仁配五味子，入心入肺，下入肝腎，入肺心具有生津、養陰、平心的作用，入肝腎具有固精養心的作用。多項研究表明，酸棗仁和五味子合用能起到鎮靜催眠的作用[25-26]，這可能與改善機體微循環、調節下丘腦氨基酸神經遞質含量有關。丹參與五味子合用，能養血安神，活血通絡，扶正兼祛邪，神安則得寐。此外，研究還表明，丹參合五味子相須為用，可以促進糖異生[23]。統籌全方共奏益氣養陰，寧心安神之功，用于治療糖尿病伴失眠癥患者，方證相應，療效顯著。

研究結果顯示，2組患者的中醫證候總積分、FPG、PPG、PSQI評分以及PSQI因子分均改善明顯，而觀察組在改善中醫證候總積分、FPG、PPG、PSQI評分及PSQI部分因子分方面改善均顯著好于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，益氣養陰安神方在臨床中對糖尿病患者的失眠癥狀有顯著的改善作用，并且還可以降低血糖，改善糖尿病臨床癥狀，從而提高患者的生命質量。同時，也顯示出中醫藥在治療糖尿病伴失眠方面療效好、不良反應小的優越性，因此值得我們在臨床上進一步推廣。