不同麻醉方式對于老年骨科手術后患者短期認知功能與睡眠狀況的影響研究

陳家華 陳錦瑩 關宇健

(1 東莞市濱海灣醫院暨南大學附屬醫院，東莞，523000；2 東莞市人民醫院南方醫科大學附屬東莞醫院，東莞，523000)

認知功能障礙是一種年齡依賴性疾病，患病率隨著年齡的增長而增長，60～64歲人群患病率一般為6.7%，而80歲以上人群患病率為25.2%[1]。目前尚未明確該病的發病機制，有研究認為該病與免疫系統、內分泌系統、中樞神經系統退行性改變等有關。一過性的短期認知障礙是手術后的常見認知改變，也是急性中樞神經系統并發癥之一，以意識障礙、記憶減退、認知功能障礙、短期思維紊亂為主要臨床特征，并可伴有人格改變。該并發癥不僅嚴重影響了患者的術后康復，延長住院時間，增加住院費用，還會影響患者長期預后[2-3]。由于該疾病機制不明確，有研究者認為術后認知功能障礙(Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD)的發生和麻醉方式、麻醉藥物的選擇具有一定相關性，但該說法尚缺乏證據[4]。且老年患者由于基礎疾病多，POCD和其他并發癥的發生率高于其他患者。為了探究全身麻醉和硬膜外麻醉2種麻醉方式的選取，是否對老年患者骨科手術后短期的精神狀態和認知功能等產生影響，本研究選取本院收治的行骨科手術的老年患者108例作為研究對象，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年3月東莞市濱海灣醫院暨南大學附屬醫院接受骨科手術的老年患者108例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組54例。對照組中年齡60～73歲，平均年齡(79.5±8.2)歲；美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[5]：Ⅰ級35例，Ⅱ級19例。觀察組中年齡61～72歲，平均年齡(78.4±6.2)歲；ASA分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級21例。2組患者一般資料經比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 1)年齡≥60周歲群體者；2)均于本院接收骨科手術者；3)均為首次接受骨科手術者；4)術前感知功能、自主意識情緒正常，能配合完成相關調查研究者；5)溝通能力、聽力功能均為正常者；6)臨床資料齊全者；7)遵醫行為較好者。

1.3 排除標準 1)合并感染性疾病者；2)心、腎、肝等重要臟器功能異常者；3)合并其他心血管系統疾病者；4)凝血功能、代謝功能障礙者；5)重度骨質疏松者；6)合并惡性腫瘤疾病者；7)多次接受骨科手術者；8)對麻醉藥物過敏者；9)中途退出研究者。

1.4 研究方法 圍手術期進行常規治療，包括補充營養、控制血壓、維持水電解質平衡等，患者在術前12 h禁食，8 h禁飲，術前補充500 mL極化液，麻醉前30 min給予0.5 mg阿托品以及0.1 g苯巴比妥肌內注射。對照組患者在氣管插管下進行全身麻醉，麻醉藥物：咪達唑侖0.5 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射，肌肉松弛后行氣管插管進行機械通氣。持續泵入瑞芬太尼0.05～0.25 mg/(kg·min)、吸入七氟醚1-2MAC維持劑量進行麻醉。觀察組患者進行硬膜外麻醉，選取L1～3椎間隙為穿刺點進行硬膜外穿刺，有落空感后置入導管，經硬膜外導管使用2%的利多卡因2 mL進行阻滯麻醉，麻醉平面出現者追加0.375%的羅哌卡因2 mL，未出現麻醉平面，少量多次追加利多卡因，使其控制在T10以下，直到出現理想的麻醉效果。當患者出現心率降低，低于50次/min時予以去甲腎上腺素或阿托品靜脈注射。

1.5 觀察指標 1)觀察患者術后短期認知功能，采用簡易精神狀態量表(Mini-mental State Examination，MMSE)[6]經6個不同的維度判定2組患者術后6 h，24 h，72 h認知功能，量表總分為30分，≤23分則可認定為認知功能障礙。2)采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[7]經7個不同的維度對術后1 d、3 d、7 d后的睡眠狀態進行評估，量表每個維度為0～3分，總分為21分，評分越低，睡眠狀況越好。

2 結果

2.1 2組患者MMSE評分比較 術后6 h 2組MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后24 h、72 h觀察組MMSE得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者MMSE得分比較分)

2.2 2組患者PSQI量表評分比較 2組患者術后6 h的PSQI得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者術后24 h、72 h PSQI得分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者PSQI量表評分比較分)

3 討論

由于老年患者基礎疾病多，身體素質差，手術耐受力低下，骨科手術通常會對其身體產生較大的創傷，影響患者睡眠質量及血壓波動幅度，增加風險事件發生率[8]。再加上老年人群肝腎功能較差，對于麻醉藥物的代謝能力減退，麻醉藥物長時間維持較高血藥濃度對大腦產生損傷，可能引起認知障礙，影響手術預后[9]。因此，緩解認知損傷，改善患者睡眠質量，是目前研究的重點。

簡易精神狀態量表是臨床常用的評價患者認知功能的量表，具有較高的信度和效度，因其操作簡便，患者依從性、配合度高等優勢在科研工作中也常被使用。PSQI量表是目前最常用的睡眠量表，可以準確評估患者睡眠質量情況。本研究結果顯示，觀察組采取硬膜外麻醉，發現患者術后24 h、72 h的認知情況顯著優于對照組，而患者術后第1天和第7天睡眠質量也顯著優于對照組，說明采取硬膜外麻醉可以減輕手術麻醉對于患者認知功能的損害，降低術后睡眠障礙的發生率。這可能是由于咪達唑侖與芬太尼均具有致遺忘作用，丙泊酚可使患者對數字的記憶力大大降低，而這些作用具有較大的劑量依賴性[10-11]，因此，全身麻醉時更高的麻醉藥物劑量可能導致了更高的POCD發生率，對老年患者的認知功能產生影響。而硬膜外麻醉是一種區域型麻醉，全身麻醉是通過影響中樞神經系統起作用，對神經功能無明顯影響，可有效緩解患者術后認知功能損傷，同時還能提高其生命質量[12]。

綜上所述，可以對行骨科手術的老年人使用硬膜外麻醉有助于其術后的康復，值得推廣運用。