不同麻醉藥物對老年腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉恢復期及術后認知功能的影響

裴潤萍，黃志東，于曉丹，莫志武

廣東醫科大學附屬第二醫院麻醉科，廣東湛江 524003

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是指基于腹腔鏡系統，進行膽囊切除，其特點為切口小、出血量少、疼痛度低，更有助于患者術后恢復，在臨床上深受患者及醫生的青睞[1]。但多數研究顯示，接受LC 手術的老年患者術后極易并發中樞神經系統并發癥，其中以認知功能障礙(POCD)最為常見，不僅會延長治療時間，增加經濟負擔，而且可能對出院后的生活造成影響，嚴重者危及患者生命[2-3]。隨著臨床醫學的發展，手術適應證的年齡不斷放寬，老年全麻手術病例增加，POCD 的發生率也逐年升高，但POCD 發病機制尚不明確，給臨床防治帶來一定的挑戰[4]。該研究以 2019 年 1 月—2021 年 1 月在該院行 LC 的 80例老年患者為研究對象，旨在探究不同麻醉藥物對老年LC患者麻醉深度及術后認知功能的影響，以期為老年患者采用手術治療時的麻醉深度選擇提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取在該院行LC 的老年患者80 例為研究對象，采用隨機數表法分為A、B 兩組，各40 例。兩組患者性別占比、年齡、BMI 等一般資料對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。具有可比性。見表1。該研究符合該院倫理委員會要求，立項時向該院醫學倫理委員提出申請，經批準后開始實施。納入標準：①對該研究藥物無禁忌證者；②年齡≥65 歲；③患者自愿參與，家屬支持，并在協議書上簽字。排除標準：①對該研究使用藥物有嚴重禁忌證者；②合并有嚴重外傷者；③妊娠或哺乳期婦女。

表1 一般資料Table 1 General information

1.2 方法

所有患者術前常規禁食禁水，術前30 min 建立靜脈通路，統一進行血壓、心率等生命體征監測。

A組麻醉方案：芬太尼(國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg×10支)+丙泊酚(國藥準字H20093542，規格：100 mg∶10 mL)+順阿曲庫銨(國藥準字號H20060869，規格：10 mg/瓶)。給予患者舒芬太尼靜脈注射，根據患者體質量，按照0.10~5.00μg/kg加入輸液管中，調整滴速，在2~10 min 內滴完，同時給予患者2 mg/kg 的丙泊酚靜脈滴注，及0.15 mg/kg 順阿曲庫銨，使用前需采用5 mL 的滅菌注射用水溶解，若術中患者臨床鎮痛效果減弱，可給予芬太尼持續維持鎮痛，劑量控制在0.15~0.70μg/kg，注意觀察患者生命體征。

B 組麻醉方案：芬太尼+丙泊酚+順阿曲庫銨+右美托咪定(國藥準字H20110097，規格：2 mL∶0.2 mg)。術前對患者進行麻醉，芬太尼+丙泊酚+順阿曲庫銨用法、用量同對照組，術中患者臨床鎮痛效果減弱，持續應用芬太尼進行麻醉，并在此基礎上增加右美托咪定靜脈泵注，0.40 μg/kg，輸注時間15 min。

1.3 觀察指標

（1）兩組麻醉效果對比。分別記錄兩組患者的麻醉蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間，對比兩組麻醉效果。（2）兩組認知功能對比。分別在術后1 h、24 h 采用簡易精神狀態檢查表(MMSE)和連線實驗(TMT)評估患者認知功能。①MMSE：主要包括20 個條目，共有30 項答案，分別從注意力、短時記憶、計算力等多方面進行測評，每項問題，正確為1分，錯誤或不知道為0 分，其中不適合、拒絕回答或不理解均按照0 分計算，滿分為30 分，測試時間為10 min，其中受教育時間＞6 年，評分≥24 分為正常；＜6 年，評分≥20 分為正常；未接受過教育，評分≥17 分為正常；所有患者評分＜2分，為認知功能下降[5]。②TMT：將1~25 的數字牌散亂分布，要求患者以最快的時間，按照大小順序連接起來，分別記錄所用時間[6]。（3）比較兩組不良反應發生率。詳細統計兩組患者麻醉后發生惡心嘔吐、低血壓、低體溫、惡性高熱的例數，計算發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果對比

B 組麻醉蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間均明顯少于A 組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果對比[(),min]Table 2 Comparison of anesthesia effects between the two groups of patienes [(),min]

表2 兩組患者麻醉效果對比[(),min]Table 2 Comparison of anesthesia effects between the two groups of patienes [(),min]

組別A組(n=40)B組(n=40)t值P值麻醉蘇醒時間19.31±2.45 17.64±2.37 3.099 0.003拔管時間25.17±2.12 23.54±2.31 3.288 0.002定向力恢復時間29.67±3.44 27.68±3.28 2.648 0.010

2.2 兩組認知功能對比

術后 1 h，B 組 MMSE 評分明顯高于 A 組，TMT使用時間較A 組更短，差異有統計學意義(P＜0.05)；術后24 h，兩組患者MMSE 評分均明顯高于術后1 h的評分，TMT 使用時間較術后1 h 延長，差異有統計學意義(P＜0.05)；術后24 h，兩組患者MMSE 評分和TMT 使用時間，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者認知功能對比()Table 3 Cognitive function comparison between the two groups of patienes ()

表3 兩組患者認知功能對比()Table 3 Cognitive function comparison between the two groups of patienes ()

注：與術后1 h比較，#P＜0.05

組別A組(n=40)B組(n=40)t值P值術后24 h(56.12±3.51)#(55.74±3.24)#0.503 0.616 MMSE(分)術后1 h 24.76±2.14 26.12±2.21 2.796 0.007術后24 h(27.85±1.34)#(28.32±1.21)#1.646 0.104 TMT(s)術后1 h 47.32±5.56 43.67±5.47 2.960 0.004

術后 24 h，A 組患者發生 POCD 為 11 例，發生率 27.50%，B 組患者發生 POCD 為 9 例，發生率22.50%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.267，P＞0.05)。

2.3 兩組不良反應發生率比較

兩組不良反應發生率分別為10.00%、17.50%，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patienes [n(%)]

3 討論

研究發現，老年群體生理功能、臟器功能、代謝功能等明顯降低，并且循環系統的代償功能也存在一定的局限性，進而導致老年患者為麻醉藥物的敏感性增加，極大增加了POCD 的發生率[7-8]。POCD主要表現為神經認知功能異常，對患者術后恢復具有負面影響，且易受年齡及身體素質等因素的影響，多數患者短期內可治愈，但仍有少數患者表現為不可逆性，嚴重影響其日常生活，同時也增加了老年患者的遠期病死率[9-10]。流行病學顯示，60~69歲患者POCD 發生率達23.00%，超過70 歲患者達到29.00%，POCD 已經成為社會及醫學共同關注的問題，有效、安全的防治方法對老年患者治療安全性具有重要意義[11]。然而，目前臨床對麻醉藥物與POCD 之間的關系存在較大爭議，各研究眾說不一，老年術后發生POCD已經成為麻醉界關注的重點。

該研究以80 例行LC 的老年患者為研究對象，分別采用臨床常見的不同麻醉藥物方案，觀察兩組方案的麻醉深度及不同麻醉深度與POCD 的關系。結果顯示，B 組麻醉蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復 時 間 分 別 為 (17.64±2.37)、(23.54±2.31)、(27.68±3.28)min，均 較 A 組 [(19.31±2.45)、(25.17±2.12)、(29.67±3.44)min]更短(P＜0.05)，其中 A 組有 4 例患者發生不良反應，惡性嘔吐2 例、低體溫1 例、低血壓1例，而B組發生不良反應的有7例，惡性嘔吐3例、低體溫2例、惡性高熱1例、低血壓1例，兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，說明采用芬太尼+丙泊酚+順阿曲庫銨+右美托咪定進行麻醉，相較采用芬太尼+丙泊酚+順阿曲庫銨麻醉方案，患者蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間，明顯縮短，且不增加不良反應發生率。分析原因：芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫銨均是臨床常用強效麻醉、鎮靜藥物，起效迅速，作用時間短，在術中為保證患者手術順利進行，常需要維持鎮痛，其中A 組采用芬太尼靜脈滴注，芬太尼屬于阿片類鎮痛藥物，具有一定的成癮性，使用不當極易出現胃腸道反應、呼吸抑制等不良反應；B 組在此基礎上聯合右美托咪定，右美托咪定的使用可減少芬太尼的使用劑量，具有較強的血流動力學穩定作用，聯合阿片類藥物使用，可治療阿片類藥物引起的痛覺過敏等情況，但其具有抗交感作用，但腎功能減退可影響右美托咪定的抗交感作用，并且右美托咪定可引起高低血壓或心動過緩等，使用時應注意使用劑量，可避免發生不良反應[12]。

該研究結果還顯示，術后1 h，B 組MMSE 評分為(26.12±2.21)分明顯高于 A 組(24.76±2.14)分(P＜0.05)，A、B 兩組 TMT 使用時間分別為(47.32±5.56)、(43.67±5.47)s，B 組 TMT 使用時間較 A 組更短(P＜0.05)，術后 24 h，兩組患者 MMSE 評分均有升高(P＜0.05)，TMT使用時間延長，統計發現，B組發生POCD的有 9 例，A 組發生 POCD 的有 11 例，差異無統計學意義(P＞0.05)。說明芬太尼+丙泊酚+順阿曲庫銨+右美托咪定麻醉方案對術后認知功能影響更小，可降低術后POCD 發生率。經病理學分析：隨著年齡的增長，中樞神經系統發生退行性改變，可見大腦和脊髓神經元數目降低、退行性變，其病灶部位根據其影響的區域出現相應癥狀，預防或降低接觸可損傷中樞神經系統的化學物質，對老年患者有積極意義[13]。而外科手術屬于創傷性治療手段，可激活機體免疫系統、產生過量炎癥細胞因子，炎癥應激反應可造成神經可塑性受損，引起腦功能損害，最終導致發生POCD[14]。右美托咪定可激活α2 受體，抑制外周及中樞交感神經興奮效應，從而發揮鎮靜、鎮痛、維持循環穩定作用，并且可阻滯交感神經，抑制兒茶酚胺的釋放，減弱海馬神經元氧化應激反應，降低麻醉藥物對神經元的損傷，進而減少POCD的發生[15]。

綜上所述，老年LC 患者采用芬太尼+丙泊酚+順阿曲庫銨+右美托咪定患者能縮短麻醉恢復時間，降低短期POCD 發生率，安全性好。該研究樣本量較小，且僅觀察患者術后的24 h，具有一定的局限性，其遠期影響，有待進一步探索。