關節鏡下非解剖型與理想化重建前交叉韌帶治療膝關節前交叉韌帶斷裂的臨床效果分析

黃凌云

貴州省黔南州人民醫院關節科，貴州黔南 558000

在膝關節組成結構中，前交叉韌帶是維系其穩定性的重要結構，其無自愈能力，在受損后需經關節鏡手術進行重建[1-2]。關節鏡下前交叉韌帶重建手術分非解剖型重建、解剖型重建、理想化股骨隧道建立3個認知階段[3]。前交叉韌帶重建術式較多，大部分術式的發展均以非解剖型等長單束腘繩肌韌帶重建作為基礎，患者短期療效多較理想；膝關節生物力學無法完全得到恢復，且容易出現膝關節炎[4-5]。隨著傳統等長重建交叉韌帶弊端不斷顯現，新的手術方式也開始被提出，前交叉韌帶解剖型重建通過對前交叉韌帶解剖插入點、膝關節生物力學功能進行恢復，提升膝關節的穩定，成為備受關注的新術式。隨機選取2017年7月—2020年7月該院收治的診斷為膝關節前交叉韌帶斷裂患者共80例，對關節鏡下理想化重建前交叉韌帶和非解剖型重建前交叉韌帶的應用效果進行對比。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究隨機選取診斷為膝關節前交叉韌帶斷裂患者80例為研究對象。隨機數表法分為兩組，一組以關節鏡下非解剖型重建為方案設為對照組（40例）；一組以關節鏡下理想化重建為方案設為觀察組（40 例）。對照組中男27 例，女13 例；年齡25~66歲，平均（46.21±4.52）歲；左側斷裂18 例，右側斷裂22例。觀察組中男28例，女12例；年齡24~64歲，平均（44.10±4.15）歲；左側斷裂19 例，右側斷裂21 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究已經過醫學倫理委員會審查批準。患者或家屬同意參加該研究并簽署知情同意書。

納入標準：①Lachman 試驗、屈膝90°前抽屜試驗、軸移試驗中大于1 項陽性；②MRI下可見前交叉韌帶發生連續性中斷，信號上升，韌帶增粗，斷端無明顯定形團塊，韌帶松弛且走形異常；③信息資料完整。排除標準：①處于妊娠期、哺乳期的女性；②意識交流、精神方面伴有障礙者；③伴有其余韌帶損傷者；④伴有嚴重臟器功能不全者；⑤凝血功能存在異常者。

1.2 方法

觀察組以關節鏡下理想化重建作為方案。于內側髕旁作一高位切口，經切口置入關節鏡，髁間窩免去骨性成形，在髁間窩外側壁距股骨后髁后緣骨皮質6 mm左右處的外側髁間嵴下3 mm處設點為股骨理想化入點，并經射頻刀完成標記。股骨隧道入口于內側髕旁2 cm 處，應用空心環鉆（4.5 mm）做股骨隧道直至股骨外上皮質，對股骨隧道長度進行測量，若長度超過3.6 cm，則應用孔徑與肌腱一致的空心環鉆經定位針于股骨端做一隧道，長度為2.8 cm，應用帶袢鈦板（袢長15 mm）固定股骨端肌腱，以帶槽導針作引導將引線經股骨隧道置入，應用夾線器將引線經脛骨隧道引出。采用引線將移植肌腱利用關節鏡引導從脛骨牽引到股骨隧道，采用可吸收擠壓螺釘對股骨端肌腱進行固定。尾端牽拉線拉緊，對患者膝關節進行屈伸指導，使植入物張力方便調節，利用關節鏡探查，確保髁間窩頂壁、外側壁與重建前交叉韌帶無碰撞出現。指導患者開展膝關節屈曲30°，通過脛骨端置入加壓螺釘，對重建前交叉韌帶穩定情況進行檢查，切口縫合完成后將引流管置入，加壓包扎。

對照組以關節鏡下非解剖型重建作為方案。于髁骨窩弧頂10 點半或1 點半距離髁間窩后緣骨皮質大約6 mm 處建立股骨隧道。指導患者屈膝90°，將導向器（偏心距為6 mm）通過脛骨隧道置入，導針到達前交叉韌帶股骨隧道入點后，以空心鉆（4.5 mm）開始對股骨隧道進行制備，延伸隧道，直至股骨外上皮質，若長度在3.6 cm以上，則在股骨端應用空心鉆制備2.8 cm 左右的隧道，經脛骨隧道置入帶槽導針，穿過股骨隧道并經股骨髁外上穿出。

1.3 觀察指標

①隨訪分析：對兩組患者進行隨訪，觀察患者術后切口愈合情況及并發癥發生情況。

②膝關節功能：術前、術后采用膝關節IKDC 評分及Lysholm 評分對患者膝關節功能進行評估，兩者總分均為100 分。分值越高，患者膝關節功能越好。

③膝關節穩定性：術前、術后采用前抽屜試驗、Lachman 試驗及軸移試驗對兩組患者膝關節穩定性進行評價，其中一項顯示陽性，表示膝關節穩定性較差。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者隨訪結果分析

兩組患者均隨訪18~36 個月，平均隨訪時間（24.21±6.12）個月。隨訪結果顯示，兩組患者術后切口愈合理想，關節內無感染，無下肢深靜脈血栓產生，血管、神經無明顯受損。

2.2 兩組患者膝關節功能比較

兩組患者術后IKDC、Lysholm 分值均高于各組術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后兩組數據接近，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者膝關節功能比較[(),分]Table 1 Comparison of knee joint function between two groups of patients [(),points]

表1 兩組患者膝關節功能比較[(),分]Table 1 Comparison of knee joint function between two groups of patients [(),points]

組別觀察組(n=40)對照組(n=40)t值p值IKDC分值術前41.44±6.32 42.40±6.41 0.674 0.502術后95.88±3.19 95.11±4.52 0.880 0.381 Lysholm分值術前48.24±6.41 49.20±6.39 0.671 0.504術后94.22±2.42 92.43±5.52 1.878 0.064

2.3 兩組患者膝關節穩定性比較

術后觀察組前抽屜試驗、Lachman 試驗及軸移試驗陽性率分別為0.0%、10.0%、7.5%，均優于對照組 15.0%、30.0%、30.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關節穩定性比較[n(%)]Table 2 Comparison of knee stability between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

傳統治療前交叉韌帶斷裂，主要開展非解剖型前交叉韌帶等長重建，術后多數患者存在膝關節不穩定的情況，導致臨床應用受到爭議[6-7]。過去開展非解剖型前交叉韌帶等長重建，多局限在膝關節屈伸范圍內，使前交叉韌帶在脛骨止點的距離等同于在股骨止點的距離，手術的關鍵是膝關節韌帶重建手術中隧道的確定[8-10]。脛骨隧道易于確定，而股骨隧道位置相對隱蔽，難以定位，容易影響準確性。

隨著醫學界對傳統等長重建交叉韌帶弊端認識的不斷加深，前交叉韌帶解剖型重建的構想也逐漸被提出[11-13]。通過對前交叉韌帶解剖插入點、膝關節生物力學功能進行恢復，提升膝關節的穩定[14]。雖然解剖重建前交叉韌帶在提升膝關節術后功能方面優于傳統經脛骨隧道手術，然而移植物失敗率也相對較高，臨床需繼續探索更為合理的重建方式[15-16]。單純解剖重建的移植物隧道與后外側移植點距離近乎相同，伸直膝關節可使移植物張力隨之上升，手術失敗。通過對比脛骨隧道鉆股骨隧道與非脛骨隧道鉆股骨隧道，經非脛骨隧道鉆股骨隧道，髁間窩碰撞的發生風險不高，且移植物大體以水平為勢，前交叉韌帶股骨隧道基本等同于解剖位置，而脛骨隧道鉆股骨隧道在脛骨隧道則容易出現碰撞影響關節穩定性[17]。

該研究采用解剖且等長的理想化形式開展膝關節交叉韌帶重建，股骨隧道位置與過頂位接近，且位于股骨止點足跡內。研究結論得出，對前交叉韌帶開展理想化重建，相比非解剖型重建，臨床效果更好，膝關節穩定性更為理想。該研究數據顯示，兩組患者隨訪術后切口愈合理想，無并發癥發生。術后觀察組IKDC、Lysholm 分值依次為（95.88±3.19）分、（94.22±2.42）分，均比術前（41.44±6.32）分、（48.24±6.41）分顯著提升（P＜0.05）；術后對照組IKDC、Lysholm 分值依次為（95.11±4.52）分、（92.43±5.52）分，均比術前（42.40±6.41）分、（49.20±6.39）分高（P＜0.05）。兩組患者術后IKDC、Lysholm 分值均高于各組術前（P＜0.05）；術后兩組數據接近（P＞0.05）。術后觀察組前抽屜試驗、Lachman 試驗及軸移試驗陽性率分別為0.0%、10.0%、7.5%，均比術前97.5%、97.5%、50.0%低（P＜0.05）；術后對照組上述試驗陽性率依次為15.0%、30.0%、30.0%，均比術前95.0%、95.0%、52.5%低（P＜0.05）。術后觀察組上述試驗陽性率均低于對照組（P＜0.05）。該結果與張壯岱等[18]研究相似，術后理想化組IKDC、Lysholm 分值依次為（95.73±3.14）分、（94.12±2.54）分，均高于術前（P＜0.05）；術后非解剖組IKDC、Lysholm 分值依次為（89.12±6.43）分、（91.43±3.84）分，均高于術前（P＜0.05）。術后理想化組前抽屜試驗、Lachman 試驗及軸移試驗陽性率依次為0%、8%、12%，均比術前98%、98%、35%低（P＜0.05）；術后非解剖組上述試驗陽性率依次為10%、22%、28%，均比術前99%、99%、38%低（P＜0.05）。充分表明膝關節前交叉韌帶斷裂患者采取理想化重建及非解剖型重建，近期效果理想，膝關節伸屈活動無異常。相比之下理想化重建前交叉韌帶手術患者術后的膝關節穩定性更好。

綜上所述，采用關節鏡下理想化重建前交叉韌帶對膝關節前交叉韌帶斷裂患者進行治療，近期療效與關節鏡下非解剖型重建前交叉韌帶接近。隨訪表明，理想化重建前交叉韌帶術后患者關節穩定性更好，療效更為可靠。