張朝暉教授調肺治療糖尿病下肢動脈病變經驗

劉現周 張朝暉

摘要：糖尿病下肢動脈病變是最常見的糖尿病下肢血管病變，其致殘率及致死率極高，危害性極大。張朝暉教授在臨床中以調肺為主，補法注重母子同調，肺屬金，土為金母，脾肺同調，在補肺氣的同時適當加入調脾藥物。遣方時注意調暢氣機，善用理濕化痰、活血通絡，取得了滿意的療效。

關鍵詞：調肺;糖尿病下肢動脈病變;理濕化痰;活血通絡

中圖分類號：R587.1? 文獻標志碼：A? 文章編號：1007-2349（2022）06-0007-03

張朝暉教授，博士生導師，津沽瘡瘍學術流派傳人，天津市名中醫，對中醫藥治療周圍血管疾病造詣頗深，尤其對糖尿病下肢血管疾病有獨到見解，現將臨床經驗總結如下。

1 糖尿病下肢動脈病變研究現狀

糖尿病下肢動脈病變是最常見的糖尿病下肢血管病變，其致殘率及致死率極高，危害性極大。國內流行病學資料顯示，我國成人糖尿病和糖尿病前期最新的患病率分別為10.9%和35.7%[1]，2型糖尿病患者下肢動脈血管病變的發生率甚至高達90.8%，其中重度缺血者的比率達到43.3%。同時糖尿病下肢血管病患者中并發肢端壞疽的發生率也在逐年增加，是非糖尿病患者并發肢端壞疽發病率的20～30倍，50歲以上甚至能夠高達40倍[2]。在這種趨勢下，糖尿病下肢動脈病變醫學難題逐漸受到人們廣泛關注。

有文獻研究表明糖尿病下肢血管病變發病機制主要分為損傷反應學說和炎癥反應學說兩種，造成動脈腔內循環血液成分沉積或覆蓋所致[3]，其病理基礎主要是動脈粥樣硬化。動脈損傷過程開始階段，動脈自身產生擴張代償而動脈重塑，但是如果超過一定的范圍，即橫斷面狹窄30%～50%時，這種代償機制就失去了作用，腔內面積逐漸減少，會引起顯著的血流動力學的改變[4]。

隨著新藥研發速度的加快、血管檢查與治療技術的進步、血管代用品和介入技術的發展，各種各樣的內外治療己廣泛開展。目前糖尿病下肢動脈病變的治療主要分為藥物治療和手術治療兩大類，其中手術治療主要包含外科手術血管重建、血管腔內治療、干細胞治療等，目的以改善或恢復重建肢體的供血[5-6]。上述治療措施在臨床中能夠在一定時期內取得客觀的效果，每種方法都有它的適用范圍，從其長遠看仍存在諸多問題。如臨床中常用的血管擴張劑、血小板凝聚抑制劑，是改善微循環障礙、促進側枝形成的主要藥物，已經應用臨床多年，但并沒有收到滿意的遠期療效[7]。

介入手術治療對血管條件、操作者水平以及患者遠期的配合度等都有一定要求，特別是糖尿病下肢動脈血管病變以膝下病變為主，血管細鈣化程度重，短期可能回有效改善缺血情況，但遠期效果差，復發率高。臨床中對于多節段動脈阻塞、無遠端流出道的動脈閉塞以及踝關節以下小動脈閉塞等下肢缺血性疾病仍缺乏有效的治療手段[8]。中西醫結合治療糖尿病下肢動脈病變在改善微循環、防止再閉塞方面具有一定的優勢。

2 中醫對糖尿病下肢動脈病變病因病機的認識

在中醫學中，糖尿病下肢動脈病變屬于“筋疽”、“血痹”、“痹證”、“脈痹”、“脫疽”范疇。由于發病癥狀或表現不同，故出現多種命名方式，如肢體未發生破潰者稱為“脈痹”，由于血管出現不同程度的狹窄或閉塞，下肢常可出現發涼、麻木、疼痛，甚至出現間歇性跛行、夜間靜息痛。肢體破潰后稱為“脫疽”或“筋疽”，皆屬于血脈病，位于四末血脈，在下肢發涼、麻木、疼痛等癥狀基礎上，出現局部破潰、壞疽，甚至出現全身中毒癥狀。

對于發病原因，諸多醫家進行了較為完善的論述，如飲食不節、情志內傷、房勞、外傷等。薛已《外科樞要》詳論“患于足或足趾，重者潰脫……因醇酒炙煿，膏粱傷脾，或房勞損腎”[9-11]。針對該病病機醫家多有相關論述，如《證治要訣·消渴》中云：“三消得之氣之實……久不治，氣盡虛”。

吾師在臨證時認為：氣虛則推動之力減弱，血停為瘀，血脈阻塞，導致飲水結聚而不消散，故能生痰也;而因痰濁之邪其質黏，不易流動，故容易阻滯血絡，氣血運行不暢而出現氣滯血瘀，隧成窠囊。痰瘀病理產物堆積體內，有形之邪阻滯脈道，發為本病。糖尿病下肢動脈病變的發病機制追其本源為氣虛，標為痰瘀，氣虛為痰濁血瘀的主要病因。隨著吾師臨床經驗的增加，他將糖尿病下肢動脈病變的基本證型歸結為“痰瘀互結證”，認為：血脂和脂蛋白代謝紊亂是血中痰濁，如早期糖尿病患者在下肢動脈出現脂質條紋浸潤、內膜下泡沫細胞集聚即為痰濁阻于脈管的表現。隨著脂質斑塊的加重，甚至出現血管閉塞，造成痰凝不散。由于血脂、血糖、血尿酸等代謝性產物的影響，造成血液流變性質和流動性發生改變，聚集性增高被認為是血瘀[12]。陽化氣、陰成形，氣弱無力輸布運化飲食精微各歸其所，精微蓄積而為痰、為濁（糖濁、脂濁、蛋白濁）[13]。

人體氣血的運行、輸布與肺臟關系密切。生理狀態下，肺通過鼻竅吸入清氣呼出濁氣與自然界相溝通，肺主皮毛，與足陽明大腸經相表里。肺通過呼吸調節、統帥全身氣血的運行，是吸入清氣、呼出濁氣的匯聚場所。同時，肺與血液、血管關系密切，百脈朝于肺，血的化生需中焦受氣取汁。從解剖學上來看，肺聚集了肺動、靜脈和大量的微小絡脈，貫心肺而行氣血，絡脈的血氣在肺氣的作用下匯集于肺，肺氣也推動絡中血氣向經脈方向流動[14]。

肺的宣發、肅降功能失常，影響一身之氣，則會造成吸入自然界清氣、呼出體內濁氣異常，正氣虛衰、濁氣留滯于脈管。此外，飲食、津液代謝與肺密切相關。飲入于胃通過肺通調水道進行代謝，食入于胃通過肺朝百脈進行代謝，糖尿病并發下肢血管病與肺朝百脈、通調水道異常密切相關。

3 從肺論治糖尿病下肢動脈病變

吾師對于糖尿病下肢動脈病變的治療主要是以調肺為主，補法注重母子同調，肺屬金，土為金母，脾肺同調，在補肺氣的同時適當加入調脾藥物。對于中醫辨證為實證者，舌苔厚濁，多瀉肺本臟，應用葶藶大棗瀉肺湯合栝蔞薤白半夏湯加減，上焦痰濁郁閉重者加桔梗、連翹。下肢發涼、麻木癥狀明顯者加川牛膝，兩方一開一瀉，使郁閉之濁行有出路，從而減輕下肢動脈功能障礙造成的臨床癥狀。除了內治之外，還可以“肺主皮毛”為指導，應用中藥熏洗、溻漬、涂抹等外治法，或借微波加強透皮，使藥物直達病所，更好地發揮治療作用[15]。

肺與大腸相表里。肺主氣司呼吸、朝百脈的同時，具有調節大腸傳導的作用。肺的宣發肅降與大腸腑氣通暢密切相關，濁氣的呼出賴肺，濁邪的外排賴大腸，肺宣發肅降、大腸以通為用正常，邪有出路，氣血運行通暢。

故吾師在臨床實踐中，常通過治肺以調節氣血、疏通經絡、祛邪下泄。糖尿病下肢動脈病變患者大多年老體衰，人過半百，其氣自半，多在氣虛的基礎上合并濕、痰、瘀，多選用補陽還五湯合四妙丸加減，以補氣利濕、活血通絡。在臨床上根據患者情況加用桔梗、枳殼、半夏、厚樸以升降結合，調暢氣機。若舌苔厚膩明顯者，加白僵蠶、白芥子、郁金、虎杖等以祛痰;兼有熱象者加用竹茹、瓜蔞、貝母以清熱化痰;進食差者，加陳皮、半夏以理氣健脾、燥濕化痰。

對于舌下絡脈瘀紫，血瘀明顯者，吾師常用血府逐瘀湯加減。方中柴胡、桔梗、枳殼、桃仁歸肺經，加用歸肝經的當歸、生地、赤芍、川芎等。綜上所述，吾師治療糖尿病下肢動脈病變的牢牢抓住氣血兩個要點，通過以肺為主兼治其它臟腑，善用理濕化痰、活血通絡，從而達到滿意的療效。

4 典型病案

患者王某，男，70歲，主因“雙下肢乏力、疼痛2年余，加重1月”前來本科門診就診，既往糖尿病、冠心病、高血壓病病史。現癥：雙下肢困乏、麻木、疼痛，納差，夜寐欠安，小便可，大便干，舌紅，苔白膩，邊有齒痕，脈弦滑。專科查體：雙足皮色正常，皮膚干燥脫屑，皮膚溫度低，趾甲增厚，汗毛脫落，足背動脈搏動減弱。初步診斷：中醫：脫疽（痰瘀滯絡）;西醫：糖尿病下肢動脈病變，治則：化痰祛瘀通絡;方以補陽還五湯合二陳湯加減，處方：黃芪30 g，赤芍10 g，當歸20 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，甘草10 g，佩蘭10 g，瓜蔞皮15 g，郁金10 g，浙貝母10 g，白豆蔻10 g，水煎服，日1劑，共7劑。1周后患者復診訴服藥后雙下肢困乏好轉，仍麻木、疼痛，有少量白痰，納差，夜寐欠安，小便可，大便干。原方浙貝母改川貝母，加天麻10 g，鉤藤10 g（后下），瓜蔞仁15 g，而后繼續服用2周，患者下肢乏力疼痛明顯緩解，其余諸癥消失，目前門診繼續治療中。

按：該患者為糖尿病下肢動脈病變，中醫辨證分析認為本病是在消渴病的基礎上發展而來。該患者消渴病程數十年，病久耗氣傷正，“氣為血之帥”，氣虛則運血無力，血脈瘀阻，舌苔白，邊有齒痕，反應肺脾氣虛、痰濁內盛。瘀血痰濁、阻滯脈絡，營衛不和，肌膚失癢，不榮則痛，不痛則痛，故現麻木、疼痛，皮膚干躁等。本方重用生黃芪，補益脾肺，恢復肺通調水道、朝百脈之功能，當歸活血通絡而不傷血。赤芍、地龍、桃仁、紅花協助當歸以活血祛瘀。白豆蔻、佩蘭、茯苓芳香健脾祛濕。陳皮、半夏燥濕健脾，郁金活血祛瘀。川貝母潤肺化痰，瓜蔞皮、瓜蔞子清化熱痰，利氣寬胸，滑腸通便。本方補氣藥價少量的活血藥相配，氣旺血行、健脾祛濕治本，祛瘀通絡治標，標本兼顧，且補氣而不瘀滯，活血又不傷正。二陳湯主治健脾滲濕，加補陽還五湯補益氣血、活血化瘀共奏清熱利濕，調理氣血之功。因此，應用補陽還五湯的補氣，活血化瘀，氣行則血行;二陳湯以燥濕化痰、痰濁、瘀血得治則氣血和、脈道暢，故諸癥消;因患者近日來有些頭暈故加天麻、鉤藤祛風通絡。

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（收稿日期：2021-09-16）