基于“玄府-絡脈”理論探討慢性前列腺炎的治療

郭靖毓 董海淵 羅文婧 敖永衡 甘朝剛 何永見 丁世霖

摘要：“玄府-絡脈”是遍布全身的結構功能載體，慢性前列腺炎是泌尿男科的常見疾病之一。以“玄府-絡脈”作為理論基礎，以臨床所見為契機，參讀各代醫家的見解，通過生理、病理、治療三個方面探討慢性前列腺炎與“玄府-絡脈”的關系，慢性前列腺炎的病機關鍵是玄府-絡脈閉塞，氣血運行受阻，并根據玄府-絡脈理論提出慢性前列腺炎的新治法，以期為臨床治療慢性前列腺炎提供新思路。

關鍵詞：慢性前列腺炎;玄府;絡脈

中圖分類號：R697.33? 文獻標志碼：A? 文章編號：1007-2349（2022）06-0014-04

1 玄府—絡脈理論

玄府一詞早在《內經》中便有記載，如《素問·水熱穴論》“所謂玄府者，汗空也”、《素問·調經論》“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越”。這里的玄府之說特指體表的“汗孔”，具有聚集汗液、泄越衛氣之功能。玄府經金元醫家劉完素及后世歷代學者進一步拓展，成為了中醫特色理論的重要組成。劉完素認為玄府幽微難明，遍布機體各處，內至臟腑、外達四末百骸，成為“精神、榮衛、血氣、津液出入流行之紋理”。如《素問玄機原病式》記載：“然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛……至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出人升降之門戶也……皆升降出入之通利也”。玄府理論是中醫藏象微觀體系的結構伸展，具有廣泛性、微觀性、開闔性、通利性的特性[1]。王明杰等[2]總結劉完素玄府的相關論述，發現玄府分布廣泛，不當只是體表汗孔的狹義玄府，遍布機體的廣義玄府玄冥幽微，肉眼難察，是氣血津液、榮衛神機在機體運動流轉之“門戶”，還提出玄府在經絡系統中承擔著重要內容，是孫絡的微觀分化結構。總之，玄府是遍布機體的微觀結構，是氣、血、津（精）、液、神等升降出入的微細“門戶”，有著滲灌氣血、流通津液、調理陰陽、運轉神機之功能。

絡脈是經絡系統的重要組成，由經脈支橫別出，形成了一個逐漸細分的三維立體網絡。《醫門法律·明絡脈之法·絡脈論》謂：“絡者，兜絡之義……十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡，孫絡之間有纏絆”。絡脈是經脈的延伸，內外上下無處不到，網絡在機體的組織器官上。絡脈不僅細分了系絡、孫絡等細微結構，還衍生出獨特的結構功能單元-絡脈纏絆。纏絆使絡脈系統實現津血互換功能的終端場所和結構單元，可使氣血從經脈進入絡脈后呈現面性方式彌散周身，有效增加了物質能量交換的接觸面積，為絡脈系統布散氣血津液、提供營養交換、絡屬臟腑百骸提供了結構基礎;但也決定了病邪在彌散結構中易入難出、日久入深、膠結留連的病理特點[3]。現已證實“孫絡-微血管”是維持脈絡末端營衛交會生化的基本功能單位，當其發生病變時可引發營衛交會生化異常，孫絡損傷不通，成為脈絡病變的重要因素且貫穿始終[4]。綜上，絡脈是網絡周身的微細結構，是氣、血、津（精）、液、神等濡養周身的微細“通道”結構，具有充盈滿溢、出入自由、溫煦濡養、交換物質的生理特性。

玄府和絡脈均是遍布機體的最細微的結構，玄府貴開闔通利、絡脈貴暢行無阻，二者協調配合，共同調節機體氣血津液和神機的運轉輸布[5]。玄府和絡脈的普遍存在性是其共同的分布特征，玄府在形態上較絡脈更為細微;二者均為氣血津液等精微的運行提供了通道，而通利順暢的玄府-絡脈才可發揮正常的溝通表里、滲灌氣血功能，此外，玄府還具有運轉神機的功能;病理上二者皆以通為順，以塞為逆，玄府逆則“玄府閉塞”，絡脈逆則“久病入絡、絡脈瘀阻”[6]。綜上，玄府和絡脈在功能和結構上相互補充，共同構成基本的玄府-絡脈微觀結構單元。

2 生理上前列腺與玄府-絡脈的關系

前列腺是男性最大的性附屬腺，有分泌前列腺液和控制排尿的功能，在男性的生、長、壯、老中發揮著重要作用。在中醫文獻中無明確的解剖學概念與之相對應，現將其歸屬于“精室”范疇。明代《類經附翼》記載精室“居直腸之前，膀胱之后，當關元氣海之間”，《醫學精義·五藏九竅》記載“前陰有精竅……精竅內通精室”，前列腺從解剖位置上看很接近“精室”的描述：前列腺位于盆腔內，底部緊接膀胱，后于直腸相鄰，中央有尿道貫穿，左右射精管從底部進入并開口于精阜;《醫經精義·男女天癸》提到：“女子之胞，男子名曰精室，乃血氣交會，化精成胎之所。”精室具有化生生殖之精的功能，這與前列腺液參與組成精液的功能相類似。由此可見，前列腺可從解剖位置和功能特點上歸屬“精室”。秦云峰[7]則認為精室與書中記載的女子胞有極為相似的特點，沖任督三條經脈同起于胞中，亦與精室密切相關。沖任督三脈調節周身之氣血，調控生殖機能，精血同源，精室的養精生精功能有賴于經脈氣血充盛滋養。精室為奇恒之府，能藏能泄[8]，精室所藏精氣充沛滿盈，方可表現欲強和育嗣之功能;精室宜通不宜滯，所藏之精在盈滿后，貴在通利，方可藏泄正常，正如張子和言：“惟以氣血流通為貴……是以君子貴流不貴滯，貴平不貴強”[9];前列腺在性沖動、飲酒、食入辣椒等后常進入充血狀態，反復充血極易受到外邪侵襲而引發病變，此需脈道通利，氣機通暢，氣血通利方能邪不可干。

遍布機體的玄府-絡脈結構，與宏觀上的經絡、三焦或腠理共同構成機體精、氣、血、津、液等的循環通道。玄府開闔通利，氣機運行正常，氣血津液等精微物質等可順利輸布至前列腺中;絡脈通利，氣血津液運行通暢，精室得五臟六腑之精滋養，藏泄正常，正氣盛而邪不可干。從解剖結構上看：由陰部內動脈、膀胱下動脈、直腸下（中）動脈及前列腺靜脈叢網絡與絡脈中血絡的組織結構極其相似。從氣血運行上看，玄府-絡脈體系參與氣血循環，還調節著血脈內外血液和津液的互化、雙向流動，絡脈細微狹窄，氣血運行緩慢，有易滯易瘀的特點，這與前列腺的血液循環易出現障礙、腺管易狹窄的結構特點相似。此外，玄府與神機運轉有關，神機的活動有賴于氣血精微的充養，前列腺即為精室，玄府通利，則神機升降出入，循環往復，方能使性活動正常發揮。

總之，玄府-絡脈通利，氣機運行通暢，氣血津液等精微物質可順利輸送至前列腺中，前列腺得以濡養，正氣盛而邪不可干。

3 病理上慢性前列腺炎與玄府-絡脈的關系

慢性前列腺炎屬于中醫學“精濁”、“白濁”、“勞淋”、“腹痛”等范疇。《證治要訣·白濁》記載：“如白濁甚，下淀如泥，或稠黏如膠，頻逆而澀痛異常……此是精濁窒塞竅道而結。”精濁多見于青壯年，病位在前列腺，病情復雜多變，病機多正氣不足，邪氣未盡的虛實夾雜證。慢性前列腺炎（Chronic protatitis，CP）是泌尿外科常見的疾病之一，NIH（美國國立衛生院）將前列腺炎分為四型，其中臨床以非細菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（Chronic Abacterial Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome，CABP/CPPS）最為常見，占90%～95%[10-11]。慢性前列腺炎是指以小腹、會陰等區域長期慢性反復的疼痛或不適，伴有尿道刺激癥狀，性功能、生育力下降，精神心理癥狀等為特征表現的綜合征[12]。

根據近年來多次流行病學調查顯示[13-15]，慢性前列腺炎的病因病機主要涉及濕熱、腎虛、血瘀3個方面，中醫辨證多分為濕熱、腎虛、血瘀、肝郁等證型。劉完素在《素問玄機原病式》提到：“若……悉由熱氣怫郁、玄府閉密而致。氣液血脈，榮衛精神，不能升降出入故也，各隨郁結微甚而見病之輕重也。”玄府閉塞是玄病的主要病機。玄府郁閉，氣失宣通，循行周身的精神榮衛、血氣津液因玄府閉塞難至前列腺，前列腺的腺液及代謝廢物無法通過玄府排出，導致氣血瘀阻精室，釀生內毒。魏賢品等[16]認為，當致病因素侵襲前列腺，致使前列腺液的產生和排泄失常，即前列腺藏泄功能失調，這是由于前列腺周圍有大量的絡脈部署，絡脈郁滯或虛滯均可導致其或實或虛，從而影響前列腺功能。絡脈狹窄，濕熱、血瘀、肝郁等病因亦使得絡脈出現郁滯的情況;且易入難出的特性使病邪纏綿，日久必本虛標實，易積成形的特點也容易出現濁物瘀阻，從而形成絡脈虛滯。氣血由此便運行障礙，最終經絡瘀阻。現代研究也發現[17]，前列腺發生慢性炎癥時，前列腺腺泡、腺管和周圍間質均呈發生炎性反應，這些病變組織在長期充血、水腫的環境中引發腺體增大，腺管管腔發生狹窄;腺管容易被膿性分泌物及脫落上皮細胞阻塞，使腺泡腔擴張，這些都加重引流障礙，更加重了前列腺腺泡擴張、纖維變性、腺體萎縮等，纖維變嚴重者，腺體萎縮引起膀胱頸纖維化，從而發生尿流動力學改變，導致尿液反流或排尿困難等，可見慢性前列腺炎的病理改變符合中醫理論“久病入絡、精瘀絡脈”的病機。正如《得心集醫案·淋濁門·敗精阻竅》中所言：“其離位之精，出而不出，日久必聚為腐穢膠濁，且牽引新精妄動，故溺欲出，而敗精先阻于外，是以管痛艱澀也。”

慢性前列腺炎的發生與氣血運行不暢息息相關，玄府-絡脈閉塞，氣機運行不暢，氣血津液難以出入精室，精室疏泄失常而敗精疼痛。玄府-絡脈有常有變，常則通，變則病，在絡則為病絡，在玄府則為玄府閉塞，可相互影響。若病情纏綿或失治誤治，易引起玄府-絡脈閉塞，造成氣滯血瘀、濕熱瘀滯、氣虛血瘀、因虛致瘀等病理改變，最終因虛、滯、瘀等導致氣機不調，血失流暢，脈絡瘀阻，精道不通，發為精濁。

4 治療上慢性前列腺炎與玄府-絡脈的關系

玄府-絡脈閉塞，氣機不暢，疾病由生。此時應開通玄府、活血通絡，使病變的玄府-絡脈恢復其正常狀態。觀古今醫案之記載，鮮有通過“玄府-絡脈”治療慢性前列腺炎的論述。依據“玄府以通為用”“以通為順，以閉為逆”“貴開忌闔”等原則，開通閉塞之玄府，虛則補益為主，實則祛邪為主，皆可恢復玄府開合功能。開通玄府治法有狹義與廣義之分，狹義開玄是指采用辛散宣通藥直接作用玄府以恢復其開合通利的功能，廣義開玄指治療引起玄病的病理產物或基本病機，以調節玄府的開合通利為主，如理氣、利水、活血、祛痰、補虛等法[18]。基于此，采用間接開玄法，宣通氣血津液運行、祛除病理產物，玄府恢復開合有度，氣機調暢，氣、血、津（精）等精微物質得以布散滋養前列腺，使其邪去正安。

根據前述絡脈的生理特點和病理變化，活血通絡，以恢復絡脈通利為主。有學者認為[19]，“精室不通”之本源是認識慢性前列腺炎的關鍵，指導運用活血、通絡、行氣、通瘀等“通法”治療，可通暢血管，使前列腺的血運改善，促進炎性吸收，使梗阻的腺體恢復，從而增加療效。亦有研究[20]通過對40余年來國內中醫藥診治慢性前列腺炎相關文獻的收集整理分析，發現中醫證型以氣滯血瘀及濕熱瘀滯為主，治療上也主要為活血化瘀、清熱利濕，其中，乳香、沒藥兩味活血藥在治療慢性前列腺炎時的使用頻率較高。基于此采用活血之藥，可使瘀阻的前列腺恢復通利，氣、血、津（精）得以疏布，氣血通暢，血瘀根結破除，諸癥自愈。

因此，前列腺玄府-絡脈閉塞，治療上應用開玄理氣、活血通絡法，可使氣機調暢，脈絡通利，氣血暢達，諸癥自愈。臨床上，丁世霖副教授使用開玄理氣、活血通絡法在治療慢性前列腺炎上療效顯著，現擷取經典病案一則。

5 典型病案

耿某，男，43 歲，已婚。2020年8月3日初診，主訴：小腹脹痛3月，加重1周。3個月前無明顯誘因出現小腹脹痛，遂至昆明市延安醫院行泌尿系超聲檢查，提示前列腺輕度增生伴多發鈣化，未予治療，6月17日再發加重，即至當地社區醫院就診，查尿常規和PSA無明顯異常，予抗炎補液治療（具體情況不詳），治療3 d后自訴癥狀有所改善。7 d前在過量飲酒后再次出現小腹及會陰部墜脹疼痛，伴小便淋瀝澀痛、陰囊潮濕，無尿頻尿急，自服中成藥無明顯緩解。刻診：小便淋瀝澀痛，會陰部間斷墜痛不適，納眠可，大便偏干，舌質暗，苔白，脈弦澀，前列腺液常規檢查：卵磷脂小體：+++，WBC：0-5/HP。西醫診斷為慢性前列腺炎;中醫診斷為精濁，證屬玄府閉塞、絡脈瘀阻證。治以活血開玄、化瘀通絡，方以活血通精湯合桂枝茯苓丸加減化裁：當歸10 g，雞血藤30 g，燙狗脊15 g，益母草15 g，懷牛膝15 g，炒菟絲子15 g，制何首烏15 g，桂枝10 g，茯苓20 g，白芍15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，黃芪30 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次，并囑其忌煙酒、禁食牛養肉、大蒜等發物。8月10日復診：服藥7劑后，患者覺小腹及會陰部不適緩解，發作次數減少，小便仍感不適。患者病情較前改善，續以前方14劑。08月24日三診：患者覺小腹及會陰部疼痛癥狀消失，小便未感不適，患者病情明顯好轉，囑其停藥保養，忌煙酒、禁食牛養肉、大蒜，適度鍛煉身體。

按：慢性前列腺炎是泌尿男科的常見病、多發病，常引起排尿異常、慢性疼痛等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。中醫學將本病歸屬“精濁”、“白濁”等范疇。導師丁世霖副教授認為本病病機的主要為精室瘀阻，合理運用“通”法為治療的關鍵，男子以精為本，精血通暢方能恢復其原本功能，故治法以活血開玄通絡為主。

該慢性前列腺炎患者瘀血阻滯精竅在先，近來飲酒，致肝膽濕熱下注，濁瘀精室，敗精澀痛，故小腹及會陰疼痛不適、小便澀痛。此病病機關鍵在于玄府-絡脈閉塞，故當活血開玄，化瘀通絡。方中桃仁、益母草、丹皮活血化瘀通絡，雞血藤去瘀生新、懷牛膝逐惡血流結、茯苓亦利少腹中惡血，即是破血，通利經脈;然玄府結者以桂枝之辛開之，白芍緩急止痛;茯苓以其淡滲之力，利而行之，濕祛則氣暢，氣行則血行;當歸為血中之要藥，活血補血，通經活絡;黃芪托毒排膿、調暢氣血;菟絲子、制何首烏、狗脊補肝腎、益精血，滋養精室。牛膝能引諸藥下行。諸藥合用，共奏活血開玄、化瘀通絡之功。

6 小結

玄府-絡脈作為遍布前列腺的微觀體現，加之氣血津液的輸布流通規律，使得玄府-絡脈閉塞理論成為指導治療慢性前列腺炎具有一定的實際意義，同時，正因玄府-絡脈的病理生理特點賦予其易使病邪留戀、易致病灶疼痛，這種特點使其可廣泛應用在各個疾病的臨床辨證。此外，筆者發現無論“玄府-絡脈”理論在病因病機、名家經驗、臨床表現、治療方法等均體現其病理在血瘀，其關鍵病機在玄府-絡脈閉塞。故治療方式均以開玄理氣、活血通絡，辨因、辨病、辨證論治是所求，以期對臨床有一定的參考價值[21]。

參考文獻：

[1]羅再瓊，黃文強，楊九一，等.“玄府”：藏象理論的微觀結構[J].中醫雜志，2011，52（16）：1354-1356.

[2]王明杰.“玄府”論[J].成都中醫學院學報，1985（3）：1-4.

[3]馮釋緯.絡脈-玄府理論與慢性復雜性疾病的關系研究[J].中華中醫藥雜志，2020，35（3）：1544-1547.

[4]常成成，魏聰，吳以嶺.脈絡學說“孫絡-微血管”概念及其臨床指導意義[J].中醫雜志，2016，57（1）：7-11.

[5]陸鵬，由鳳鳴，胡幼平.玄府——絡脈體系概論[J].中國中醫基礎醫學雜志，2017，23（1）：29-30.

[6]張先元，楊淦，董滟.玄府理論與絡病學說比較分析[J].亞太傳統醫藥，2014，10（20）：10-12.

[7]秦云峰.對中醫“男胞”——前列腺生理功能再認識[J].中華男科學，2003（1）：76-78.

[8]王勁松，查安生.略論精室當為奇恒之腑[J].南京中醫藥大學學報，1996（3）：8-9.

[9]張子和.鄧鐵濤，賴濤整理.儒門事親[M].北京：人民衛生出版社，2005：59-68.

[10]Krieger JN，Nyberg L，Nickel JC.NIH consensus definition and classification of prostatitis[J].JAMA，1999，282（3）：236-237.

[11]Stephen FM，Anthony JS，Praveen T.Immune mediators of chronic pelvic pain syndrome[J].Nature Reviews Urology，2014，11（Suppl.1）：259-269.

[12]梁朝朝，夏術階，鄧春華，等.前列腺盆腔綜合征中國專家共識[J].現代泌尿外科雜志，2020，25（12）：1052-1057.

[13]李蘭群，李海松，郭軍，等.慢性前列腺炎中醫證型臨床調查[J].中華中醫藥雜志，2011，26（3）：451-454.

[14]周青，賀菊喬，王大進，等.1083例慢性前列腺炎中醫證型分布調查研究[J].湖南中醫藥大學學報，2008，28（6）：71-73+79.

[15]李海松，韓富強，李曰慶.918例慢性前列腺炎中醫證型分布研究[J].北京中醫藥，2008（6）：416-418.

[16]魏賢品，徐福松.前列腺痛的中醫治療[J].遼寧中醫學院學報，2000（1）：29-30.

[17]何清湖，秦國政.中西醫結合男科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：288-294.

[18]王小強，白雪，唐紅梅，等.開通玄府法的研究與應用進展[J].中華中醫藥雜志，2018，33（9）：4020-4023.

[19]張春和，張春城.“通法”論治慢性前列腺炎研究進展[J].世界中西醫結合雜志，2012，7（12）：1087-1090.

[20]劉勝京，高慶和，鄧楹君，等.基于知識圖譜中醫藥診治慢性前列腺炎研究現狀分析[J].中國中西醫結合雜志，2021，41（7）：817-822.

[21]張玲，任飛強，尤耀東，等.從“玄府-絡脈”探討勃起功能障礙[J].四川中醫，2020，38（11）：43-46.

（收稿日期：2021-11-04）