手術時機對關節鏡下前交叉韌帶重建手術臨床效果影響研究

丁海蛟， 施博瀚， 劉 鵬， 王一洋

北部戰區空軍醫院 骨科，遼寧 沈陽 110042

前交叉韌帶損傷主要由運動引起，近年來發病率呈增高趨勢。前交叉韌帶參與維持膝關節運動的前向及旋轉穩定性，損傷后若不及時診治，將導致膝關節失穩及運動功能受損。前交叉韌帶損傷后不能自行恢復，需要手術重建恢復關節穩定性，大多手術需要在關節鏡下進行，但手術時機的選擇存在一定爭議。本研究旨在探討手術時機對關節鏡下前交叉韌帶重建手術臨床效果的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰區空軍醫院自2017年9月至2020年1月收治的接受關節鏡下前交叉韌帶重建手術的88例（88膝）患者的臨床資料。納入標準：首次患病，有急性膝關節受傷病史，單側閉合前交叉韌帶損傷，術前MRI和術中關節鏡確診。排除標準：合并影響腱-骨愈合的基礎疾病；合并影響膝關節功能的其他疾病；膝關節多發韌帶損傷；前交叉韌帶止點撕脫骨折；既往膝關節手術史；下肢力線不良；不能配合隨訪。根據受傷至手術時間，將患者分為兩組，A組（n=41）在受傷后3周內接受重建手術，B組（n=47）在受傷后超過6周接受重建手術。A組中，男性38例，女性3例；平均年齡（30.15±12.93）歲；運動傷27例，交通事故傷5例，其他傷9例；左側16例，右側25例。B組中，男性44例，女性3例；平均年齡（28.46±8.80）歲；運動傷35例，交通事故傷2例，其他傷10例；左側17例，右側30例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 患者入院后完善術前相關檢查，入院后1周內安排手術，手術由同一術者完成，均采用硬膜外麻醉，術式均為取自體腘繩肌腱前交叉韌帶單束解剖重建。患者取仰臥位，大腿根部設氣囊止血帶，常規消毒，鋪無菌單，取髕骨內外緣兩側切口，插入關節鏡器械，明確前交叉韌帶損傷并探查關節內其他結構損傷情況，合并半月板損傷則根據具體情況給予部分切除或縫合修復，合并關節軟骨損傷則給予軟骨成型，切除損傷的前交叉韌帶，韌帶殘端給予修整并保留。取脛骨結節下內側縱行切口，長約2～3 mm，尖刀切開皮膚，根據解剖層次逐層分離皮下組織、深筋膜，顯露鵝足，分離股薄肌腱及半腱肌腱，用強生線縫扎標記肌腱，插入取腱器取下肌腱，長約28 cm，修整肌腱后進行預牽張處理。患者股骨端均用Tightrope免打結鎖扣帶袢鈦板進行固定，將肌腱套入Tightrope的袢環后對折并進行編織，末端分為4股。屈膝90°，用脛骨定位器定位前交叉韌帶脛骨止點殘端，鉆入導針，根據編織的肌腱直徑用空心鉆制作脛骨隧道。經膝關節前內側入路，屈膝110°，插入股骨定位器，鉆入導針，用空心鉆制作股骨隧道。將Tightrope連同編織好的肌腱由脛骨隧道拉入股骨隧道，反復牽拉遠端牽引線使鋼板橫跨在股骨隧道外口骨皮質表面。脛骨端統一用Biointrafix可吸收擠壓螺釘進行固定，屈膝30°，拉緊脛骨端4股肌腱，從4股肌腱的中心打入擠壓螺釘鞘后擰入配套的螺釘進行固定。術后膝關節留置引流管并用彈力繃帶包扎，用支具固定于伸直位，給予脫水消腫、止痛治療，抗生素預防感染。術后48 h拔除引流管，麻醉失效后即可在支具的保護下進行直腿抬高練習及踝泵練習；術后3～7 d，膝關節支具調整活動度為0～30°，做膝關節主動被動屈伸練習；術后2～4周開始可拄拐下地活動，調整支具活動度為0～90°，加強膝關節屈伸練習；術后6周開始調整支具角度＞90°；術后2個月可去掉支具；術后半年至1年逐漸恢復日常活動，術后1年內禁止劇烈運動。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術前和末次隨訪時的Lysholm評分、國際膝關節評分委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分、膝關節最大屈曲角度，以及前抽屜試驗陽性、Lachman試驗陽性比例；同時，在術中觀察兩組患者的合并癥情況。Lysholm評分和IKDC評分可用于評價膝關節功能，前抽屜試驗和Lachman試驗可評價關節穩定性。關節軟骨損傷分級標準：Ⅰ級，局部軟化或腫脹；Ⅱ級，局部毛糙、淺潰瘍，直徑＜1 cm；Ⅲ級，深潰瘍，直徑＞1 cm，未深及軟骨下骨；Ⅳ級，軟骨下骨暴露。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗或U檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者手術順利，無麻醉意外及死亡患者，術后未出現血管神經損傷及膝關節感染等并發癥。術后隨訪時間9～12個月，平均10個月，所有患者隨訪期間膝關節無二次手術。

2.1 兩組患者膝關節功能及最大屈曲角度比較兩組患者術前Lysholm評分、IKDC評分及膝關節最大屈曲角度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。A組和B組末次隨訪時的Lysholm評分、IKDC評分、膝關節最大屈曲角度均大于術前，且A組末次隨訪時的Lysholm評分、IKDC評分大于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者膝關節功能及最大屈曲角度比較（±s）

表1 兩組患者膝關節功能及最大屈曲角度比較（±s）

注：與本組術前比較，①P＜0.05

組別Lysholm評分／分 IKDC評分／分 膝關節最大屈曲角度／°術前 末次隨訪 術前 末次隨訪 術前 末次隨訪A組 54.90±9.50 87.85±9.09① 47.02±6.29 83.79±4.16① 92.90±8.17 121.69±9.29①B組 53.36±9.13 83.93±6.39① 46.53±6.74 81.91±4.23① 93.10±9.11 124.12±9.18①t值 0.793 2.306 0.514 2.098 0.106 1.232 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術中合并癥情況比較 A組合并半月板損傷內側7例（17.1%）、外側11例（26.8%）、雙側9例（22.0%），B組合并半月板損傷內側8例（17.0%）、外側4例（8.5%）、雙側19例（40.0%），兩組合并半月板損傷比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組合并關節軟骨損傷Ⅰ級8例（19.5%）、Ⅱ級7例（17.1%）、Ⅲ級4例（9.8%）、Ⅳ級1例（2.4%），B組合并關節軟骨損傷Ⅰ級3例（6.4%）、Ⅱ級7例（14.9%）、Ⅲ級9例（19.1%）、Ⅳ級10例（21.3%），兩組合并關節軟骨損傷比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者關節穩定性比較 兩組患者術前和末次隨訪時的前抽屜試驗陽性、Lachman試驗陽性比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者末次隨訪時的前抽屜試驗陽性、Lachman試驗陽性比例均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者關節穩定性比較／例（百分率／%）

3 討論

前交叉韌帶損傷的手術目的主要是恢復前交叉韌帶的原有解剖結構和關節穩定性。前交叉韌帶重建的移植物包括自體肌腱、同種異體肌腱及人工韌帶，其中，自體肌腱成本較低、取材簡單、組織相容性好，是目前的首選移植材料。關節鏡下前交叉韌帶重建手術具有創傷小、術后恢復快等優勢，近年來已被廣泛采用，但手術時機的選擇存在一定爭議。有學者建議采用延遲重建的康復策略，認為前交叉韌帶損傷后早期膝關節充血腫脹，且關節內存在炎癥反應，手術會加重患者的痛苦，增加術后關節僵硬的發生率［1］。也有學者支持早期進行重建，認為延遲進行前交叉韌帶重建會增加膝關節內異常的剪切力，可能使軟骨和半月板的損傷風險升高［2］；而且，前交叉韌帶損傷和重建后半月板、關節軟骨的狀態與未來骨關節炎的發展密切相關［3］，如果受傷至手術時間間隔過長，可能會因為難以修復的半月板及關節軟骨損傷、膝關節退變而影響手術效果［4］。但Manandhar等［5］研究報道，無論是受傷后3周內還是6周后進行手術，患者的主客觀臨床檢查結果無明顯差異。Eriksson等［6］研究也表明，無論是傷后8 d內還是傷后6～10周進行重建手術，患者術后的膝關節功能評分及關節活動度恢復情況均無明顯差異。范立北等［7］發現，在受傷后3周內進行手術更有利于患者關節功能和穩定性的恢復，減少術后并發癥的發生率，但無論受傷后3周內還是3周后進行重建手術都不會影響患者關節活動度的恢復。

本研究結果顯示：A組和B組末次隨訪時的Lysholm評分、IKDC評分均大于術前，且A組大于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。可能原因為：早期手術時，韌帶殘端較為明顯，更易實施保殘重建，術中也可更為精準地定位骨隧道，而保殘重建有利于術后膝關節本體感覺的恢復，也有利于移植物的滑膜覆蓋和血管化［8］。本研究結果還顯示：A組合并關節軟骨損傷Ⅰ級8例（19.5%）、Ⅱ級7例（17.1%）、Ⅲ級4例（9.8%）、Ⅳ級1例（2.4%），B組合并關節軟骨損傷Ⅰ級3例（6.4%）、Ⅱ級7例（14.9%）、Ⅲ級9例（19.1%）、Ⅳ級10例（21.3%），兩組合并關節軟骨損傷比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。即B組有更多的患者關節軟骨損傷在Ⅲ級和Ⅳ級，關節軟骨損傷更為嚴重。嚴重的關節軟骨損傷手術難以徹底修復，并發膝關節骨關節炎的風險也會增加，這些都不利于患者膝關節功能的恢復。半月板在膝關節前向及旋轉運動中起到二級穩定作用［9］，前交叉韌帶重建同時切除了內側半月板后角的患者術后膝關節存在一定程度的前后松弛［10］。在前交叉韌帶損傷后早期進行重建手術可恢復膝關節的穩定性，減少關節內的異常應力，進而減緩半月板和關節軟骨等伴隨損傷的進展［11］，因為傷后早期患者伴隨損傷的程度較輕，有更多的機會對損傷的結構進行修復［12］。本研究中，A組合并半月板損傷內側7例（17.1%）、外側11例（26.8%）、雙側9例（22.0%），B組合并半月板損傷內側8例（17.0%）、外側4例（8.5%）、雙側19例（40.0%），兩組合并半月板損傷比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術前和末次隨訪時的前抽屜試驗陽性、Lachman試驗陽性比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。即雖然兩組患者半月板損傷部位的差異具有統計學意義，但末次隨訪時關節穩定性未發現統計學差異。可能原因是術后膝關節松弛不僅與伴隨損傷的嚴重程度、處理方式有關，也與術中骨隧道的定位、移植物的質量及術后康復訓練有關［13］。

綜上所述，前交叉韌帶損傷后3周內接受關節鏡下前交叉韌帶重建手術有利于患者膝關節功能恢復。本研究不足之處在于隨訪時間較短且納入樣本量較小，探索伴隨損傷對前交叉韌帶重建手術治療效果的影響需要進行更長隨訪周期、大樣本及前瞻性的對照研究。