LARS韌帶保殘重建手術治療前交叉韌帶損傷臨床效果觀察

金文銘， 向杜磊， 趙 根， 李 涵， 李 寶， 劉欣偉

1.中國醫科大學北部戰區總醫院研究生培養基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰區總醫院 骨科，遼寧 沈陽 110016

前交叉韌帶撕裂會導致膝關節不穩，如未采取妥善治療，膝關節功能會逐漸惡化，導致關節軟骨退化、半月板損傷、創傷性關節炎等［1］，前交叉韌帶斷裂原因多為過度的、不正確的訓練［2］。前交叉韌帶重建手術是國內專家對于前交叉韌帶撕裂治療的普遍共識［3］。保殘重建手術是治療前交叉韌帶損傷患者的常用手段，在前交叉韌帶殘端中存在的機械感受器對于韌帶損傷后本體感覺的恢復具有重要作用，有助于維持膝關節的動態穩定性［4］。LARS韌帶具有強度高、性能好、恢復快等優點［5］。本研究旨在觀察LARS韌帶保殘重建手術治療前交叉韌帶損傷的臨床效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院自2018年1月至2021年1月收治的采用LARS韌帶保殘重建手術治療前交叉韌帶損傷的56例（56膝）患者為研究對象。納入標準：術前MRI提示存在前交叉韌帶損傷，膝關節查體Lachman實驗（+），關節鏡下可見殘余的前交叉韌帶，損傷由軍事訓練導致。排除標準：前交叉韌帶損傷合并內外側副韌帶損傷；合并嚴重骨質疏松；合并其他嚴重基礎疾病；合并半月板損傷、創傷性關節炎等；失訪患者或隨訪時間＞1年。56例患者中，男性39例，女性17例；男性平均年齡（25.1±4.8）歲，女性平均年齡（27.6±7.3）歲；左膝22例，右膝34例。患者均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者入院后接受常規檢查，通過CT、MRI等進行術前評估；同時，計算Lysholm評分、IKDC評分、本體感覺TDPM值等。

1.2.2 手術方法 患肢取仰臥位，支架固定至膝關節屈曲90°位，術區消毒，取關節鏡常規外側入路，首先進行關節鏡檢查，觀察前交叉韌帶殘端位置，決定殘端的保留，定位股骨隧道位置，位置滿意極度屈膝后，下壓內收股骨定位器，鉆取骨隧道，隨后定位器定位脛骨隧道，位置滿意后鉆取脛骨隧道，注意脛骨端韌帶殘端保留（圖1a），用鋼絲從股骨隧道外口穿入脛骨隧道，隨即將人工韌帶移植物牽引進入骨隧道（圖1b），充分保留殘端，將人工韌帶拉入隧道內并將韌帶殘端覆蓋于LARS人工韌帶表面（圖1c），減少LARS韌帶在關節內的暴露。固定股骨端后，拉緊脛骨端韌帶，進行膝關節屈伸活動20次以上，測試LARS韌帶的活動度及膝關節穩定程度，于屈曲位擰入脛骨端擠壓釘，用門型釘再次固定韌帶，切斷韌帶尾端。沖洗后縫合切口。復查術后MRI及三維CT圖像（圖1d）。

圖 1 患者男性，22歲，左膝前交叉韌帶斷裂（a.在外側半月板前角和內側髁間嵴中間用射頻電刀將韌帶脛骨端殘端打通；b.將鋼絲通過股骨隧道，使其進入脛骨隧道內；c.韌帶拉緊后，固定股骨端和脛骨端，將韌帶殘端覆蓋在LARS韌帶表面；d.術后2周MRI成像）

1.2.3 術后康復處理 術后1周內進行踝泵練習、股四頭肌等長收縮練習，皮下注射低分子肝素，嚴格控制血栓形成；術后2～3周進行膝關節的被動屈曲伸直運動，活動范圍不要＞90°；術后4周可以進行主動的膝關節運動；術后8周進行負重運動；術后12周可慢跑，進行下肢肌肉力量訓練。定期復查膝關節MRI。

1.3 觀察指標 比較術前術后的膝關節Lysholm評分和IKDC評分［6］，以及TDPM值；同時，觀察術后并發癥發生情況。TDPM值測定方法：將患肢置于特定的康復器上，角度設置為30°，速度設置為0.5°／s，讓患者戴上眼罩和耳塞，啟動下肢關節康復器，使患者膝關節開始伸直，當患者感覺到膝關節屈伸角度發生變化時，立即停止計時，每個測試重復3次，數值越小，表明本體感覺測量結果越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例（百分率）表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Lysholm評分與IKDC評分比較 患者術后3、6、12個月的Lysholm評分分別為（88.90±7.88）分、（94.30±9.22）分、（93.10±7.12）分，均高于術前的（43.20±4.33）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。患者術后3、6、12個月的IKDC評分分別為（87.10±9.87）分、（92.50±9.82）分、（92.20±10.13）分，均高于術前的（42.10±5.75）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 術前、術后TDPM值比較 患者術后3、6、12個月的TDPM值 分 別 為（3.54±1.01）、（3.11±0.55）、（3.55±0.87），均低于術前的（4.71±1.15），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 術后并發癥發生情況 術后出現LARS韌帶斷裂2例（3.6%），Lachman實驗（+）2例（3.6%），關節僵硬3例（5.4%）。2例LARS韌帶斷裂患者因過度訓練（跳木馬）引起，均接受了二次手術，采用自體肌腱移植重建前交叉韌帶。2例Lachman實驗（+）患者因不適當的康復及軍事訓練導致人工韌帶松弛，暫不需要手術，繼續隨訪觀察。3例關節僵硬患者經康復治療后膝關節活動恢復正常。

3 討論

目前，應用人工韌帶重建前交叉韌帶已經成為很多國內外專家推崇的技術［7］，相比于自體肌腱重建，人工韌帶的力學強度更大。新一代人工韌帶強度（5 500 N）是成人前交叉韌帶強度（1 730 N）的3.2倍［8］。與自體移植物相比，人工韌帶植入后不需要經歷血管化和重塑形，避免了早期力學強度衰減的風險，且無供區創傷及肌肉力量減弱等并發癥，可早期康復及快速重返運動。有研究表明，LARS韌帶能夠使組織生長［9-10］。Adachi等［11］在保留殘余物患者的二次關節鏡檢查中發現移植物的表面存在滑膜。應用LARS韌帶重建前交叉韌帶時，國內大多臨床醫師采用清理殘端的方法，此種方法可使關節鏡視野清晰，迅速定位股骨、脛骨隧道的位置，大大縮減手術時間，但并未考慮到前交叉韌帶殘端中的機械感受器在前交叉韌帶重建后有助于恢復膝關節的動態穩定性，保留前交叉韌帶殘端不僅有助于LARS韌帶的定位及覆蓋，還利于本體感覺恢復［12］。有研究證實，韌帶殘余組織中富含魯菲尼氏纖維和帕希尼氏小體等本體感受器［13-14］，殘端的力學感受器具有很強的潛在再生能力［15］。

本研究結果顯示：患者術后3、6、12個月的Lysholm評分和IKDC評分均高于術前，TDPM值均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。這提示，LARS韌帶保殘重建手術治療前交叉韌帶損傷可促進膝關節康復和本體感覺恢復。筆者總結以下幾點經驗：（1）對于鏡下發現的前交叉韌帶殘端，應盡可能保留，對于粗大的殘端可以先通過縫合鉤進行縫合，縫合時避免縫線對殘端的切割，可以采用環抱技術，將縫線隨人工韌帶一同拉入股骨側隧道進行固定。（2）對于脛骨側骨隧道的建立，鉆頭可能會導致損傷殘端，針對此種現象，使用小刮勺擋住隧道的出口，盡可能減少韌帶的損傷，更大程度保留殘端的本體感覺。本研究存在一些局限性：（1）本研究為回顧性研究，且未設置對照組，盡管結果比較可觀，但仍需進一步研究。（2）該術式對手術醫師要求較高，保留殘端的方法會縮小關節鏡下視野，需要經驗豐富的醫師進行操作。（3）隨訪時間較短，評價指標可能會隨著更長期的隨訪而發生變化。

綜上所述，LARS韌帶保殘重建手術治療前交叉韌帶損傷的臨床效果良好，可促進膝關節康復和本體感覺恢復。