關節鏡下改良修復手術治療急性盤狀半月板滑膜緣桶柄樣撕裂臨床效果觀察

李 寶， 趙 根， 李 涵， 向杜磊， 金文銘， 劉欣偉

1.中國醫科大學北部戰區總醫院研究生聯合培養基地，遼寧 沈陽 110016；2.大連醫科大學北部戰區總醫院研究生聯合培養基地，遼寧 沈陽 110016；3.錦州醫科大學北部戰區總醫院研究生聯合培養基地，遼寧 沈陽 110016；4.北部戰區總醫院 骨科 全軍重癥戰創傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

膝關節是支持人體正常運動的重要關節，其損傷包括軟骨損傷、韌帶損傷及半月板損傷等。半月板損傷主要癥狀為膝關節疼痛和腫脹，嚴重者伴有活動受限。盤狀半月板是一種少見的半月板畸形，外側盤狀半月板多于內側。目前，治療盤狀半月板撕裂的主要方法是部分切除或縫合修復術［1-2］，以維持半月板正常生理功能和膝關節穩定性。從生物力學角度上看，半月板切除越多，殘余半月板承受體質量壓力越大，發生再撕裂和膝關節軟骨損傷的風險越高［3］。本研究旨在觀察關節鏡下改良修復手術治療急性盤狀半月板滑膜緣桶柄樣撕裂的臨床效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院自2019年1月1日至2021年1月1日收治的11例（11膝）急性盤狀半月板滑膜緣桶柄樣撕裂軍人患者為研究對象。納入標準：確診為急性盤狀半月板滑膜緣桶柄樣撕裂，診斷依據為MR（圖1）和查體相結合；盤狀半月板分型為Watanabe Ⅰ型或Ⅱ型；年齡＜50歲；無韌帶損傷；無自身免疫性疾病；損傷時間2～6周。排除標準：身體情況較差而不能耐受手術；合并其他類型的慢性關節疾病，如骨關節炎、類風濕性關節炎等。11例患者中，男性8例，女性3例；左膝7例，右膝4例；平均年齡（28.00±9.75）歲；McMurray試驗10例（+），1例（-）。患者均知情同意。本研究經醫院倫理委員會批準。

圖 1 急性外側盤狀半月板滑膜緣桶柄樣撕裂MR圖像

1.2 手術方法及術后處理 所有患者均由同一名外科醫師進行手術操作。患者全身麻醉，取仰臥位，常規消毒鋪單連接關節鏡器械，在套管接頭處連接生理鹽水入水口和負壓吸引器出水口，形成灌注吸引系統。關節腔內通過10 ml注射器注入60 ml生理鹽水于髕股關節處，使膝關節腔充水膨脹。膝關節屈曲90°，觸及髕骨下緣，延髕骨下緣向下確認髕韌帶外側緣和膝關節外側間隙。在關節外側間隙近端約1 cm對齊髕韌帶外側緣的位置取一直徑約1 cm的切口建立前外側入路，用直血管鉗鈍性刺入關節腔并擴張，以便關節鏡套管進入，進一步向髕股關節滑車方向穿刺，緩慢伸直膝關節，將套管置入股骨滑車與臏骨下方之間，進入髕上囊。將套管內的芯針拔出后，將關節鏡插入至套管內，通過影像采集系統觀察膝關節腔內損傷情況。探查順序依次為：髕上囊→髕股關節面→內側溝→內側間室→髁間窩→外側溝→髕上囊［4］。掌握關節內損傷情況后開始進行關節腔清理，首先刨刀清理關節腔內炎性增生的滑膜、皺襞，等離子刀處理出血點以維持鏡下術野清晰，然后探查到損傷的半月板（圖2a）并進行處理，藍鉗修剪撕裂的盤狀半月板邊緣，使其形態趨近于正常半月板，探鉤探查半月板桶柄樣撕裂部分。半月板后角及后體部用360縫合系統縫合1～2針，處理外側半月板體部和前角間的撕裂口，將撕裂口邊緣平整對齊，用PDS-Ⅱ縫線穿過粗針頭，滑道定位進針點，由外向內縫合6～10針（圖2b），針距為4～6 mm。同時，采用過線技術替換PDS-Ⅱ縫線為高強線（圖2c），進針與出針間用尖刀作一約2～3 mm切口，將縫線其中一端用探鉤從另一端鉤出（圖2d），收緊外部高強線，可從鏡下觀察撕裂口閉合良好，進一步每組縫線進行打結，打結位置在關節囊外皮下處（圖2e）。最后沖洗關節腔并放置引流管，縫合手術切口，彈力繃帶加壓于髕上囊處［5］，術畢。術后采用冰敷治療，促進膝關節消腫，減少積液形成。24 h內拔出引流量＜50 ml的引流管，拔除引流管后鼓勵患者早期開始嘗試膝關節屈曲運動以防術后關節僵硬。

圖 2 右膝外側盤狀半月板滑膜緣桶柄樣撕裂（a.關節鏡探查桶柄樣撕裂口和毛糙的半月板游離緣；b.PDS-Ⅱ縫線由外向內縫合；c.用過線技術替換PDS-Ⅱ縫線；d.縫合線拉攏撕裂口；e.探鉤將縫線從切口勾出后打結在皮下）

1.3 康復訓練 術后訓練主要包括非負重訓練和負重訓練。非負重訓練包括踝、膝關節屈伸和直腿抬高練習，臥床期間踝關節做背伸、趾屈及直腿抬高動作每天500次，同時輔以氣壓治療，防止下肢深靜脈血栓的形成，鍛煉股四頭肌以防止肌肉萎縮，在伸直位的膝關節上下施加壓力以鍛煉腘肌。負重訓練主要是負重平底行走，適當根據膝關節腫脹和疼痛程度進行靜蹲練習以繼續加強股四頭肌力量，實現早期正常行走的目標。下肢負重時間表：4周0負重；4～6周50%體質量負重；6周后脫拐正常負重行走，恢復正常生活活動狀態。

1.4 觀察指標 電話和門診復查等途徑對患者進行隨訪，截至術后12個月。比較術前和術后3、6、12個月時的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、Lysholm評分、關節活動度（range of motion，ROM）；同時，觀察術后不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術 后3、6、12個 月 的VAS評 分 分 別 為（4.2±1.3）分、（3.3±0.9）分、（2.3±1.1）分，均低于術前的（6.5±2.4）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后3、6、12個月的Lysholm評分分別為（79.00±4.74）分、（79.90±6.55）分、（85.30±5.09）分，均高于術前的（68.70±2.25）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。術 后3、6、12個 月 的ROM分 別 為（133.5°±10.7°）、（136.0°±12.6°）、（137.2°±16.6°），均高于術前的（108.4°±19.8°），差異有統計學意義（P＜0.05）。術后3個月時，出現關節疼痛1例、關節僵硬1例、感染1例，不良反應發生率為27.3%（3／11）；術后6個月時，出現關節疼痛1例，不良反應發生率為9.0%（1／11）；術后12個月時，出現關節疼痛1例，不良反應發生率為9.0%（1／11）。3個時間點的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。1例感染出現在術后2個月時，為切口淺表感染，表現為切口局部紅、腫、熱、痛等，經抗生素治療1周后炎癥細胞降至正常水平，感染癥狀基本消失，但Lysholm評分和ROM較術前無明顯改善，手術未達到預期效果。1例關節僵硬患者接受了2周的系統化康復訓練，末次隨訪時僵硬癥狀基本消失。

3 討論

盤狀半月板易因高強度、長時間訓練而發生撕裂，損傷后若不及時進行手術治療，撕裂口可能進一步擴大、疼痛、畸形愈合、絞鎖，進而發展成慢性損傷，最終致殘。基于盤狀半月板的特殊結構和生物力學特性，其關節鏡手術治療原則為：可進行半月板成形術的盡量行成形術；不能成形的也盡量保留相對健康穩定的半月板組織；對于無損傷的盤狀半月板行成形術，保留半月板寬度6～8 mm；損傷范圍未達到滑膜緣行半月板部分切除術，其中，能夠保留半月板寬度6～8 mm的仍行盤狀半月板成形術，而保留半月板寬度＜6 mm的行次全切除術；成形后的半月板盡可能保持外形厚度接近正常且邊緣穩定［6］。在半月板損傷的手術治療方面，關節鏡微創技術幾乎取代了傳統開放式手術［7-8］。關節鏡下對撕裂的半月板進行部分切除縫合處理是目前半月板損傷的主要治療方案。

筆者在本研究中總結經驗如下：（1）高強度縫線打結常采用的方法是作皮膚切口、關節囊外打結；還有一種方法是以縫合鉤全內縫合時將線結打在關節內，但在關節腔內可能會影響半月板正常的柔韌性和生理功能。本研究采用的打結方式是在皮下打結，對外側半月板游離緣提供良好的拉力，使半月板撕裂口緊密貼合，利于半月板的愈合和患者早期進行康復運動。（2）相比于PDS線，高強度縫合線強度更大，為半月板愈合創造了良好條件。但理論上可能會出現幾點顧慮。一是皮下的脂肪組織相對韌性較差，容易切割。皮下的線結對于皮下脂肪的切割作用可能會影響線結的拉力，從而影響已經閉合的半月板正常愈合。二是皮下線結可能刺激組織出現線結反應，出現瘢痕增生、局部不適等情況。

本研究存在一些局限性：（1）盤狀半月板發生率較低，本研究納入對象均為盤狀半月板桶柄樣撕裂患者，特殊患者樣本代表性較差。（2）術后隨訪時間較短，11例患者均未出現膝關節退行性改變，雖然短期手術效果令人滿意，但長期治療效果仍需進一步調查研究。

綜上所述，關節鏡下改良修復手術治療急性盤狀半月板滑膜緣桶柄樣撕裂的臨床效果良好，可明顯緩解疼痛和改善膝關節功能。