錐形束CT下下頜第三磨牙分類與下頜神經管分支類型關系分析

王敬夫， 劉傳宏， 常 欣， 李星翰， 劉佼佼， 劉 馳， 張 寧

1.北部戰區總醫院 口腔科，遼寧 沈陽 110016；2.遼寧省軍區第一離職干休所，遼寧 沈陽 110000；3.遼寧省軍區沈陽第九離職干部休養所，遼寧 沈陽 110000

下頜第三磨牙常因阻生而引起一系列癥狀，給患者帶來痛苦和不便，因此，臨床上通常選擇拔除阻生下頜第三磨牙作為治療手段。下牙槽神經損傷是拔除下頜第三磨牙的常見并發癥［1］，其造成的局部皮膚或黏膜感覺異常會給患者帶來較強不適感。部分患者的口腔全景片結果顯示神經管與患牙關系不相近，但術后卻出現了局部感覺麻木癥狀，這往往與雙叉型下頜管有關。本研究旨在分析錐形束CT（cone beam CT，CBCT）下下頜第三磨牙分類與下頜神經管分支類型的關系。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2018年6月至2020年6月因口腔疾患而就診于北部戰區總醫院的340例患者的臨床資料。納入標準：年齡＞18歲；牙根發育完全并無根尖區炎癥；無嚴重頜骨病變；無各類發育性囊腫；非妊娠期婦女；無嚴重骨質疏松病變；影像學圖像清晰，無嚴重金屬偽影，拍攝范圍包括完整下頜骨。340例患者中，男性184例，女性156例，平均年齡37歲。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 掃描方法 采用kavo公司生產的CBCT對患者頜面部進行掃描檢查。患者取端坐位，頸椎與地面保持基本垂直，頭部位于CT機頭托內，眶耳平面與地面保持平行，頭矢狀面與地面垂直。掃描范圍：直徑23 cm×高度17 cm。掃描參數：電壓120.0 kV，電流5.0 mA，分辨率0.3 mm，曝光時間17.8 s。采用廠家提供的專用影像軟件i-CAT對影像學資料進行收集和保存。

1.3 CBCT影像學分析 參考Naitoh分類［2］將下頜神經管可分為4類：（1）磨牙后管。由下頜神經管主干上段前壁分出，向前走行，開口于磨牙后區骨面。（2）根尖下管。也稱牙管，由下頜神經管主干中段分出，向前上走行至磨牙根尖。（3）前行管。由下頜神經管主干前壁分出，向前與主干平行走行，其中，將分支走行一段距離后是否融合回主干分為融合型與非融合型。（4）頰舌側管。由下頜神經管主干頰舌側發出的分支，可開口或不開口于頰舌側骨面。見圖1。參考Winter分類［3］將下頜第三磨牙分為近中阻生、遠中阻生、垂直阻生、水平阻生、倒置阻生、頰側阻生及舌向阻生。見圖2。所有CBCT影像學資料的閱讀均由我科經驗豐富的同一名影像醫師在同一臺電腦上獨立進行。

圖1 Naitoh下頜神經管分支類型（紅色箭頭所指為下頜神經管分支；a.磨牙后管；b.前行管，該下頜神經管有兩個分支，即三叉型下頜神經管；c.根尖下管；d.頰舌側管）

圖2 Winter下頜第三磨牙分類（a.垂直阻生；b.近中阻生；c.水平阻生；d.遠中阻生；e.頰側阻生；f.舌向阻生；g.倒置阻生）

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理。計數資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Fisher確切概率法分析下頜神經管分支類型與下頜第三磨牙分類之間是否存在相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下頜第三磨牙分類情況 共統計149顆下頜第三磨牙。左側與右側下頜第三磨牙分類差異無統計學意義（P＞0.05），男性與女性下頜第三磨牙分類差異也無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 下頜第三磨牙分類情況／例（百分率／%）

2.2 下頜神經管分支類型情況 共統計179側下頜骨存在下頜神經管分支。左側與右側下頜神經管分支類型差異無統計學意義（P＞0.05），但男性與女性下頜神經管分支類型差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 下頜神經管分支類型情況／例（百分率／%）

2.3 下頜神經管分支類型與下頜第三磨牙分類關系 近中阻生、垂直阻生、遠中阻生、頰側阻生中的磨牙后管比例最高，水平阻生中的根尖下管比例最高。見表3。下頜神經管分支類型與下頜第三磨牙分類之間無明顯相關性（P＞0.05）。

表3 下頜神經管分支類型與下頜第三磨牙分類關系／例（百分率／%）

3 討論

下頜第三磨牙拔除術是牙槽外科最常見的手術之一，下頜第三磨牙與下牙槽神經的解剖關系是最被關注的術前準備要素之一。有研究報道，下頜第三磨牙與下頜神經管存在接觸關系，牙體部分進入神經管是造成下頜第三磨牙拔除術后神經并發癥的重要影響因素之一［4］。下頜第三磨牙拔除術后神經并發癥發生率為0.2%～8.4%［5］，神經損傷造成的下唇和局部口腔粘膜感覺喪失等癥狀會對患者的日常生活、工作造成一定影響，因此，術前充分了解下頜神經管解剖特點以及其與下頜第三磨牙的位置關系對于神經損傷的控制具有重要意義。

Carter等［6］研究發現，下頜神經管不是單一的骨性管道，而是在其走行沿途中會發出神經分支達到不同的區域。Naitoh在此基礎上將下頜神經管的不同分支進行了詳細分型。在CBCT廣泛應用前，學者們主要通過全口曲面斷層片對下頜神經管的解剖結構進行研究，全口曲面斷層片存在圖片形變、失真，以及氣道、軟腭等干擾，報道的下頜神經管分支發生率為0.08%～0.95%［7-8］。而CBCT檢測出的下頜神經管分支發生率達到約50%，遠高于全口曲面斷層片［9-10］。本研究采用CBCT對下頜進行觀察，結果發現：下頜神經管分支發生率為26.3%（179／680），最常見的分支類型為磨牙后管（53.0%），頰舌側管最少見（6.7%）。磨牙后管由下頜神經管主干上段前壁分出，向前走行，開口于磨牙后區骨面，在下頜第三磨牙拔除術切開或剝離遠中切口時存在出血較多的情況，個別患者還有術后局部感覺異常，這提示，在手術時應對下牙槽神經分支提高重視，注意術中保護，避免神經并發癥發生。

本研究共納入下頜第三磨牙149顆，以垂直阻生（59.8%）和近中阻生（30.0%）常見，遠中阻生（1.4%）和頰側阻生（1.4%）較少。下頜第三磨牙拔除多采用頰側或近中下挺的方法，因此，位于第三磨牙頰側或根尖的神經管易受到激惹或損傷。有研究報道，下牙槽神經分支在拔牙過程中如果受到損傷會造成局部感覺異常和出血［11］，因此，拔牙時不但要充分了解下頜第三磨牙與下牙槽神經解剖的關系，對下牙槽神經分支也要有足夠的認識和重視，這對了解患牙拔除難度和控制術后并發癥具有重要意義。在拔除阻生下頜第三磨牙時多采用下牙槽神經阻滯麻醉，但常規的下牙槽神經阻滯麻醉成功率僅有82%～91%［12］，磨牙后管的存在是造成阻滯麻醉效果不完全的主要原因之一。

本研究存在以下不足：（1）未納入舌向阻生且存在神經管分支的患者。（2）研究結果顯示，男性與女性下頜神經管分支類型差異有統計學意義（P＜0.05），與王飛等［13］研究結果相同，但具體原因尚未明確，考慮與男女樣本量相差較大有關，在后續研究中應擴大研究范圍，繼續分析原因。

綜上所述，在臨床工作中，對下頜神經管的解剖結構應當足夠重視，同時，在術前檢查或術中麻醉懷疑存在下牙槽神經分支時，應采用CBCT確定下牙槽神經分支的位置及走行，以避免損傷下牙槽神經及其分支，減少術后并發癥。