藥物聯合方案治療小兒癲癇臨床療效及其對高遷移率族蛋白-1、Toll樣受體4水平影響

金 超， 董 琰， 張 雙， 郝立成， 陳 娜， 張淑敏

唐山市婦幼保健院 兒內科，河北 唐山 063000

癲癇高發階段為1～10歲的兒童期，發病機制復雜，目前認可度較高的發病核心為中樞神經系統的抑制與興奮失衡，多與炎癥反應、神經遞質、神經膠質細胞、遺傳等因素有關［1］。有研究發現，Toll樣受體（Toll-like receptor,TLR）能夠結合機體內一些內源性分子，介導多種神經系統疾?。?］。TLR家族共有13個成員，有研究報道，在癲癇患兒膠質細胞、小膠質細胞及廣泛區域均可檢測到TLR4［3］。高遷移率族蛋白（high-mobility group box， HMGB）有3個亞型，其中HMGB-1主要參與基因的復制、調控、轉錄等生物過程［4］。HMGB-1為促炎因子，可刺激免疫細胞和神經膠質細胞活化，并進行大量分泌［5］。HMGB-1、TLR4水平與癲癇發病有關［6］。左乙拉西坦與奧卡西平均為新型抗癲癇藥物，兩者相比傳統的抗癲癇藥物不良反應更低，對認知損害的不良反應較輕。本研究旨在探討左乙拉西坦與奧卡西平聯合方案治療小兒癲癇的臨床療效及其對HMGB-1、TLR4水平的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年1月于唐山市婦幼保健院就診的180例癲癇患兒為研究對象。按隨機數字表法將患兒分為A、B兩組，每組各90例。A組中，男性52例，女性38例；年齡5～12歲，平均年齡（7.22±1.39）歲；病程0.8～6.0年，平均（3.51±1.07）年；癲癇分類：部分性42例，全面性48例；發作頻率每年1～5次，平均每年（3.05±0.47）次；發作類型：單純局限性發作12例，復雜局限性發作19例，繼發性全身性42例，強直性17例；病灶部位：額葉42例，顳葉27例，頂葉14例，枕葉7例。B組中，男性50例，女性40例；年齡4～14歲，平均年齡（6.88±2.12）歲；病程0.6～6.0年，平均（3.68±1.26）年；癲癇分類：部分性40例，全面性50例；發作頻率每年1～6次，平均每年（3.41±0.68）次；發作類型：單純局限性發作11例，復雜局限性發作18例，繼發性全身性45例，強直性16例；病灶部位：額葉39例，顳葉26例，頂葉15例，枕葉10例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《臨床診療指南：癲癇病分冊》中癲癇診斷標準［7］；年齡5～16歲；既往單藥治療失敗，且未應用過左乙拉西坦與奧卡西平治療。排除標準：有明確誘因的急性癲癇發作；合并嚴重的精神疾??；治療前存在嚴重認知功能障礙；存在腦部器質性病變；存在進行性神經系統疾??；合并腫瘤；依從性極差，無法配合完成研究。

1.3 治療方法 A組接受單藥治療，奧卡西平（北京諾華制藥有限公司，國藥準字：J20140103，規格：0.3 g）水吞服，起始劑量8 mg／（kg·d），分2次服用。每日劑量根據臨床效果及耐受性逐漸遞增，最大劑量60 mg／（kg·d），劑量以最小有效劑量為最佳。B組接受藥物聯合方案治療，在A組的基礎上加用左乙拉西坦［優時比（珠海）制藥有限公司，國藥準字：HJ20160254，規格：0.5 g］水吞服，體質量＜50 kg起始劑量20 mg／（kg·d），分2次給藥；體質量≥50 kg起始劑量500 mg／次，2次／d。每日劑量根據臨床效果及耐受性逐漸遞增，體質量＜50 kg最大劑量60 mg／（kg·d），體質量≥50 kg最大劑量1 500 mg／d，劑量以最小有效劑量為最佳。所有患兒均進行為期1年的隨訪觀察。

1.4 觀察指標 （1）根據癲癇發作頻率評價臨床療效。1年內無發作為完全控制；發作頻率較治療前減少＞50%為顯效；減少25%～50%為有效；減少＜25%，無改變或增加為無效。（2）評估治療前及治療1年后認知功能。采用韋氏兒童智力量表第4版（WISC-Ⅳ）評估，量表分為言語理解（94分）、直覺推理（104分）、工作積極（106分）、加工速度（125分）、總智商（105分），分數越高說明認知功能越好。（3）檢測治療前及治療1年后實驗室指標。抽取患兒外周靜脈血3～4 ml，分離血清置于EP管中，冰箱保存。采用酶聯免疫吸附法檢測HMGB-1、TLR4、神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、半胱氨酸蛋白酶-1（ Caspase-1 ）、S-100蛋白（S100β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。（4）不良反應，包括嗜睡、心煩不安、脫發、睡眠障礙、注意力不集中、記憶障礙等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 A組患兒完全控制44例、顯效32例、有效12例、無效2例，B組分別為65例、21例、4例、0例，B組完全控制率72.2%（65／90）高于A組的48.9%（44／90），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患兒WISC-Ⅳ評分比較 兩組治療后WISC-Ⅳ量表各維度評分均升高，且B組高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒WISC-Ⅳ評分比較（±s，評分／分）

表1 兩組患兒WISC-Ⅳ評分比較（±s，評分／分）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05

組別言語理解 直覺推理 工作積極 加工速度 總智商治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 48.75±5.59 72.02±7.59① 55.48±6.16 80.50±8.12① 60.16±6.49 86.22±8.89① 67.19±6.83 97.40±10.07① 56.12±5.76 80.29±8.04①B組 50.17±5.89 80.48±8.09① 56.80±6.75 89.91±9.06① 61.41±6.53 94.75±10.15①66.48±6.74 112.99±13.67① 57.38±5.83 89.16±9.10①t值 1.659 7.235 1.370 7.338 1.288 5.998 0.702 8.711 1.459 6.930 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒神經因子、蛋白酶比較 兩組治療后NSE、S100β、Caspase-1均降低，且B組低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒神經因子、蛋白酶比較（±s）

表2 兩組患兒神經因子、蛋白酶比較（±s）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05

組別NSE／U·ml-1 S100β／μg·L-1 Caspase-1／ng·ml-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 32.29±4.56 15.40±2.01① 1.42±0.48 0.68±0.23① 8.13±1.25 3.91±0.63①B組 31.48±4.39 13.07±1.85① 1.48±0.51 0.51±0.16① 8.20±1.37 3.00±0.37①t值 1.214 8.092 0.813 5.756 0.358 11.816 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患兒HMGB-1、TLR4及炎癥因子比較 兩組治療后HMGB-1、TLR4、TNF-α均降低，且B組低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒HMGB-1、TLR4及炎癥因子比較（±s）

表3 兩組患兒HMGB-1、TLR4及炎癥因子比較（±s）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05

組別HMGB-1／ng·ml-1 TLR4／ng·ml-1 TNF-α／μg·ml-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 6.96±1.41 3.85±0.82① 3.45±0.67 1.70±0.28① 18.70±3.25 11.18±2.28①B組 6.85±1.33 3.14±0.36① 3.62±0.63 1.41±0.20① 17.96±3.03 8.36±1.74①t值 0.538 7.521 1.754 7.996 1.580 9.328 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患兒不良反應發生情況比較 兩組患兒的主要不良反應包括嗜睡、心煩不安、脫發、注意力不集中／記憶障礙、眩暈、皮疹，但A組不良反應發生率13.3%（12／90）與B組18.9%（17／90）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腦內慢性炎癥是癲癇發病的機制之一，其中TNF-α、白細胞介素-1β、HMGB-1等信號通路介導的炎癥反應可能發揮關鍵作用［8］。促炎因子不僅是激活免疫T細胞活性，調節免疫應答反應的重要因子，也在中樞神經系統病理過程、游離神經元細胞內鈣離中發揮重要作用［9］。癲癇發作后，炎癥因子經腦血管進入血液，誘發全身反復強直-陣攣，可引起神經元異常放電，導致中樞神經系統結構改變［10］。因此，阻斷其通路可作為治療小兒癲癇的重要靶點。

奧卡西平作為傳統抗癲癇藥物卡馬西平的衍生物，主要通過阻斷腦細胞電壓依賴性Na2+通道，降低細胞內環磷酸腺苷濃度，進而穩定細胞膜的興奮性，減少突觸對興奮沖動的傳遞［11］。同時，奧卡西平作用于K+通道，可阻斷異常動作電位的散布［12］。另有研究報道，奧卡西平可抑制癲癇大鼠海馬TNF受體超家族蛋白CD40的表達，從而抑制炎癥因子的釋放，最終阻止癲癇發作［13］。Suo等［14］研究認為，左乙拉西坦可通過抑制癲癇環路中的異常放電，直接阻斷癲癇發作，且對正常神經元興奮性無影響。王景立等［15］研究報道，奧卡西平聯合左乙拉西坦治療小兒癲癇可顯著提高其認知功能，降低血清膠質纖維酸性蛋白及S-100β 水平，且不增加不良反應。本研究中，B組完全控制率、WISC-Ⅳ評分高于A組，提示左乙拉西坦聯合奧卡西平治療小兒癲癇的療效高于單一左乙拉西坦治療，認知功能改善效果較佳，與既往研究［16］結果一致，分析原因可能與左乙拉西坦的神經保護作用與抗炎、抗氧化等生物效應有關。許雪梅等［17］研究報道，左乙拉西坦可通過抑制核苷酸結合寡聚化結構域樣受體家族pyrin 結構域蛋白1炎癥小體的活化和氧化應激，降低Caspase-1水平，改善小鼠的認知功能。

HMGB-1是一種細胞核內結合蛋白，在中樞神經系統中主要分布在膠質細胞內，參與DNA轉錄及調控等過程。同時，HMGB-1還可以與對應的靶細胞表面受體相結合，啟動TLR4等相關的炎癥信號轉導途徑［18］。TLR4主要表達于星型膠質細胞、小膠質細胞，通過髓樣分化因子88依賴性與非依賴性信號傳導途徑發揮生物學效應，其可激活NF-κB通路，使核因子κB進入細胞核內，連接相應的基因片段調控基因序列表達，從而促進TNF-α、HMGB-1等炎癥因子釋放，促發癲癇［19］。冉東旺［20］研究報道，癲癇患兒血清HMGB-1、TLR4水平顯高于健康兒童。本研究中，B組治療后NSE、S100β、Caspase-1、HMGB-1、TLR4、TNF-α水平低于A組，進一步推測左乙拉西坦聯合奧卡西平可能通過抑制Caspase-1、HMGB-1、TLR4水平及降低炎癥反應等途徑發揮減輕神經系統損傷的功效。

值得注意的是，抗癲癇藥物不良反應較大，常見的有嗜睡、頭暈、皮疹等，即使新型抗癲癇藥物可在一定程度上降低不良反應，但仍發生率仍較高。Beydoun等［21］研究認為，奧卡西平作為卡馬西平的衍生物，比卡馬西平具有更好的耐受性。幸鴻宇等［22］研究報道，左乙拉西坦單藥治療小兒癲癇不良反應較低。本研究中，兩組患兒不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示左乙拉西坦與奧卡西平聯合治療小兒癲癇耐受性良好。

綜上所述，左乙拉西坦與奧卡西平聯合方案治療小兒癲癇療效顯著，可有效改善患兒認知功能，降低HMGB-1、TLR4水平，減輕炎癥反應，調節神經功能因子水平，且未明顯增加不良反應。本研究仍存在不足，本研究屬于小樣本量研究，研究結果可信度仍有待考證，還需擴大樣本量進一步進行前瞻性、多中心的對照研究。