華東地區(qū)某三甲醫(yī)院人體器官獲取組織100例器官捐獻經(jīng)驗總結(jié)

戚貴生，董曉燕，葉盛浩，潘春輝，張學軍，宋 康,3,4*

1.復旦大學附屬中山醫(yī)院人體器官獲取組織辦公室，上海 200032

2.復旦大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032

3.復旦大學附屬中山醫(yī)院肝外科，上海 200032

4.上海市器官移植重點實驗室，上海 200032

器官移植是挽救各類終末期器官衰竭疾病患者生命，改善其生活質(zhì)量的重要治療方法［1］。自2015年起，公民逝世后捐獻（donation after citizens death，DCD）成為絕大多數(shù)器官移植的唯一合法來源［2］。相關工作開展以來，根據(jù)中國人體器官捐獻管理中心（http://www.rcsccod.cn/）的數(shù)據(jù)，截至2021年5月，我國已成功實施捐獻超過34 000例，捐獻器官超過100 000個，此外，參與登記的捐獻志愿者更高達3 300 000人。這反映了我國器官捐獻事業(yè)的蓬勃發(fā)展與巨大進步。然而不可否認的是，我國百萬人口器官捐獻率仍然較低［3］，較歐美發(fā)達國家存在較大差距，器官需求與捐獻之間仍存在著較大缺口。

我國的器官捐獻事業(yè)經(jīng)過初步建設和快速發(fā)展后，目前處于關鍵的轉(zhuǎn)型期［4］，在這個關鍵歷史階段如何提高公民器官捐獻的意愿，以適應我國器官移植技術的廣泛開展，成為當前器官捐獻與移植領域的一項重要主題。本研究概括及分析了復旦大學附屬中山醫(yī)院人體器官獲取組織（organ procurement organization, OPO）實現(xiàn)的100例公民逝世后器官捐獻案例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性收集與分析復旦大學附屬中山醫(yī)院OPO組織自2014年7月至2021年3月成功實現(xiàn)的100例公民逝世后器官捐獻病歷資料，包括供者年齡、性別、主要原發(fā)病、平均住院天數(shù)、籍貫等一般醫(yī)學資料，并分析本中心實施捐獻的轉(zhuǎn)化成功率、器官利用率、棄用率等。本研究涉及所有捐獻相關工作流程均依照《中國公民逝世后器官捐獻流程和規(guī)范》進行［5］。

1.2 統(tǒng)計學處理符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，計數(shù)資料以n(%)表示。

2 結(jié) 果

2.1 捐獻者一般醫(yī)學資料結(jié)果（表1）顯示：100例捐獻者平均年齡為（44.7±13.7）歲；男性占全部捐獻者的80%（80例），女性占全部捐獻者的20%（20例）；捐獻者的平均住院時間為（6.1±5.3）d；捐獻者中上海戶籍人口占20%（20例），非本地戶籍人口占80%（80例）。

表1 捐獻者一般資料

2.2 捐獻者主要原發(fā)病分析結(jié)果（表2）顯示：捐獻者主要原發(fā)病的前3位依次是腦出血、顱腦損傷及腦梗死，分別占48%、44%、5%。另有3例（3%）捐獻者主要死因為缺血缺氧性腦病。值得注意的是，對主要原發(fā)病的年齡分析顯示，在年齡超過60歲的捐獻者中，腦出血是主要死因，占70%；而在全部捐獻者中，腦出血和顱腦損傷是兩大最主要死因，兩者占比基本持平。

表2 捐獻者主要原發(fā)病分析n(%)

結(jié)果（表3）顯示：在不同上報區(qū)域內(nèi)，主要原發(fā)病的構成比有著較大差異。在中心城區(qū)的捐獻者中，腦卒中（腦出血＋腦梗死）占主要病因的72.2%，遠高于郊區(qū)供者（48.7%）；而顱腦損傷則在郊區(qū)占比較高，占郊區(qū)上報供者的48.7%，高于中心城區(qū)中的22.2%。

表3 不同上報區(qū)域的主要原發(fā)病域構成比n(%)

結(jié)果 (圖1)顯示：在2014年至2017年，腦卒中占捐獻者主要病因的43.6%（24/55），而顱腦損傷占52.7%（29/55）。而在2018年至2021年，腦卒中占捐獻者主要病因的比例上升至64.4%（29/45），而顱腦損傷占比下降至33.3%（15/45）。以上結(jié)果反映了近年來腦卒中逐漸取代顱腦損傷成為捐獻者的主要原發(fā)病。

圖1 不同年份捐獻者的主要病因統(tǒng)計

2.3 逐年捐獻例數(shù)及器官利用情況結(jié)果（表4）顯示：自2014年7月本中心OPO組織開展DCD工作以來，成功完成捐獻共100例。除2014年下半年完成捐獻5例，2021年第一季度完成捐獻4例外，2017年完成捐獻例數(shù)最多，達到25例。而2019年捐獻數(shù)量最少，為9例。其余各年捐獻例數(shù)均穩(wěn)定維持在10～20例。在這100例捐獻案例中，本中心共成功利用肝臟85個，腎臟187個，心臟6個以及角膜83個。其中心臟捐獻工作因捐獻者要求較高等原因自2017年開始開展，每年捐獻維持在1～2例。

表4 逐年捐獻例數(shù)及器官利用數(shù)量

結(jié)果（表5）顯示：在本中心實施的100例捐獻工作中，共獲取肝臟88個、腎臟200個、心臟6個，平均器官產(chǎn)出率（年度移植器官數(shù)量/同期捐獻者總數(shù)）達2.94，高于全國平均水平2.66。其中成功利用肝臟85個，棄用3個，肝臟利用率（用于移植的肝臟數(shù)量/同期獲取肝臟總數(shù)×100%）達96.6%；成功利用腎臟187個，棄用13個，腎臟利用率（用于移植的腎臟數(shù)量/同期獲取腎臟總數(shù)×100%）達93.5%。而所獲取的心臟和角膜則全部獲得了利用。

表5 捐獻器官利用及棄用情況

結(jié)果（圖2）顯示：本中心肝臟棄用的主要原因為術前檢查未明確的嚴重脂肪肝和肝硬化（圖2A）；腎臟棄用的主要原因為病理證實的嚴重腎小球病變及嚴重腎血管病變（圖2B）。

圖2 本中心肝臟(A)和腎臟(B)棄用原因分析

3 討 論

3.1 器官捐獻意愿影響因素復旦大學附屬中山醫(yī)院OPO所轄工作區(qū)域常住人口約290萬。自2014年7月至今，醫(yī)院OPO片區(qū)的每百萬人口捐獻率（PMP）分別為1.7（2014年）、4.1（2015年）、4.5（2016年）、8.6（2017年）、5.2（2018年）、3.1（2019年）、5.9（2020年），與同期上海市的PMP數(shù)據(jù)基本持平。

在100例成功捐獻案例中，男性遠多于女性（80%vs20%），平均年齡約44.7歲，與國內(nèi)其他中心的報道［6-8］類似?？紤]到捐獻者的原發(fā)病以腦血管意外和顱腦損傷為主，捐獻者中男性占絕大多數(shù)，可能與室外工作中男性占比高、受到交通事故及其他外傷的風險較高有關。另外，男性群體中吸煙、飲酒等不良生活習慣也在一定程度上增加了腦血管意外的風險。

值得注意的是，在本中心實施的器官捐獻供體中，腦卒中（腦出血及腦梗死）超過顱腦損傷成為供者死因的首位，這與我國其他中心的報道［7-8］有所區(qū)別。在本中心的案例中，腦卒中占供者死因的比例在近幾年有進一步增加的趨勢。這可能與本中心處于較為發(fā)達的東部地區(qū)，工傷、交通事故等意外傷害所致的顱腦損傷發(fā)生率較低有關。

另外，在本中心下轄工作區(qū)域中，郊區(qū)捐獻者中顱腦損傷的病因占比要明顯高于中心城區(qū)。這也從側(cè)面提示了隨著時代的進步與城市發(fā)展水平的提高，腦卒中可能會逐漸取代腦梗塞成為公民逝世后器官捐獻的主要死因。因此在未來的工作中，應當更加重視對于腦卒中潛在供者的識別與轉(zhuǎn)化，從而進一步提高捐獻數(shù)量。

3.2 提高供者器官維護與利用器官捐獻的最終目的是完成后續(xù)器官移植手術，以期挽救終末期器官衰竭疾病患者生命。因此，在提高捐獻數(shù)量的同時，如何保證并提高捐獻器官的質(zhì)量與利用率，同時減少棄用，成為相關工作者的重要議題。

中華醫(yī)學會器官移植學分會于2019年發(fā)布了《尸體器官捐獻供體及器官評估和維護規(guī)范》［9］以指導并規(guī)范捐獻過程中的相關操作，其主要涉及供體的評估與維護以及器官的評估與維護等幾個方面。

供體的維護是在器官獲取之前保證器官質(zhì)量，減少器官棄用率的重要環(huán)節(jié)。維持血流動力學穩(wěn)定及良好的組織器官灌注，最終達到“4個100原則”，即 收 縮 壓＞100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、尿量＞100 mL/h、動脈血氧分壓＞100 mmHg、血紅蛋白＞100 g/L，是供者維護的最終目標［9-10］。

供者在發(fā)生腦死亡后往往會發(fā)生血流動力學紊亂，表現(xiàn)為低血壓和心臟驟停等。為改善供者血液動力學，糾正器官灌注，本中心自2014年開展器官捐獻工作以來共對15例供體應用了體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術。ECMO可有效改善組織氧合，減少大劑量血管活性藥物所造成的器官損傷，提高器官質(zhì)量進而有效減少棄用。但值得注意的是，ECMO技術的實施往往需要成熟的體外循環(huán)團隊，這一點在一定程度上制約了其在基層醫(yī)院捐獻中的應用。此外，考慮到ECMO技術伴隨著較為高昂的使用成本，應該合理把握其適應證及使用時機。

器官功能的評估以及維護貫穿器官獲取前后的整個過程。在獲取前，對器官功能的評估主要依靠病史、血液生化指標以及影像學資料等；在獲取過程中，可通過術中所見，零點穿刺等方式進行評估。隨著體外低溫及常溫灌注保存技術的發(fā)展，在獲取后對器官進一步評估甚至改善器官功能，減少棄用也已經(jīng)成為了可能［11］。其中，目前應用最為廣泛的是針對腎臟體外低溫機械灌注的LifePort技術［12］。

本中心自2017年起共對59例捐獻者，118個捐獻腎臟實施了LifePort灌注。有研究［13-14］顯示，一些本可以被利用的腎臟可能因醫(yī)生誤判而被棄用。而體外低溫機械灌注提供了對這些“邊緣腎臟”再評估以及治療的機會。目前較為廣泛接受的LifePort灌注終點指標為灌注時間＜3 h，阻力指數(shù)＜0.5，流量＞60 mL/min。本中心腎臟棄用率較低（6.5%），在一定程度上也得益于低溫灌注技術的使用。另外，一項薈萃分析［15］顯示，低溫機械灌注技術還可以有效減少移植腎延遲功能恢復（delayed graft function，DGF)的發(fā)生，起到一定的治療效果。有研究［16］顯示，2008年美國DGF的發(fā)生率高達21.3%，另一研究［17］顯示美國近年來上升至30%。而我院自應用Lifeport技術后，移植腎DGF的發(fā)生率為8%～14%，顯著低于以上數(shù)據(jù)，這在一定程度上可能也得益于低溫機械灌注技術的應用。

此外，本中心腎臟棄用的原因為移植腎活檢病理證實的嚴重腎臟病變。與國外的報道［18］相似，這一發(fā)現(xiàn)也在很大程度上提示了移植物活檢病理對于決定器官利用的重要價值。

3.3 提高潛在供體轉(zhuǎn)化率盡管我國公民對器官捐獻的認識以及捐獻意愿有了較大提升，但百萬人口器官捐獻率仍然較低，這在一定程度上與潛在供體的轉(zhuǎn)化率較低有關。潛在供體轉(zhuǎn)化率即年度實施捐獻的例數(shù)占同期所有潛在供體的百分比。在本中心OPO組織工作中，所轄片區(qū)上報潛在器官捐獻者轉(zhuǎn)化率為32%。而未能轉(zhuǎn)化案例中，家屬明確拒絕占70%，病情未達標占21%，患者死亡占9%。提升潛在供體轉(zhuǎn)化率對提升捐獻數(shù)，進而更好地幫助終末期器官衰竭患者有重要意義。

在既往工作中本中心發(fā)現(xiàn)，超過90%的器官捐獻案例均產(chǎn)生自各轄區(qū)醫(yī)院的重癥監(jiān)護室（intensive care unit, ICU）。ICU醫(yī)務人員可以從以下幾個方面助力OPO工作：（1）潛在捐獻者的識別，捐獻者的主要原發(fā)病譜正在逐漸發(fā)生變化，因此ICU工作者應增強相關認識，以增加潛在供者的發(fā)現(xiàn)與識別；（2）本中心發(fā)現(xiàn)，未能轉(zhuǎn)化的案例中絕大多數(shù)是因為家屬明確拒絕。相比OPO工作者，處在臨床一線的ICU醫(yī)護有著更加充裕的時間及機會與家屬溝通聯(lián)絡。作為日夜照顧患者的人，也更容易與家屬進行交流宣教，普及器官捐獻的理念及相關工作流程，提高患者家屬的相關認識；（3）ICU醫(yī)生對于潛在供體更恰當?shù)木S護，如在合適的時機使用ECMO或調(diào)整血管活性藥物的使用等，也可減少供體病情不達標以及器官棄用的可能性。因此，ICU中的醫(yī)護人員對于OPO工作的配合可能起到1＋1＞2的效應［19-20］。

綜上所述，近年來我國的器官捐獻與移植事業(yè)獲得了巨大的發(fā)展與長足的進步，然而目前器官需求與捐獻之間仍然存在較大缺口。因此，如何提高公民器官捐獻意愿，加強供體與器官的評估及維護，提高捐獻器官利用率均是值得深入研究的課題。本研究總結(jié)了本中心OPO組織開展器官捐獻以來成功實施的100例捐獻經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)腦卒中在逐漸取代顱腦損傷成為捐獻者的最常見死因。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。