胸腔閉式引流術(shù)后感染的病原學(xué)特征及影響因素

張余兵，黎春盛，劉佳靖，葉慧娟 (南平市人民醫(yī)院檢驗科，福建 南平 353000)

胸腔閉式引流術(shù)是臨床治療胸膜疾病的常用方法，在治療自發(fā)式氣胸、膿胸、惡性胸腔積液等方面效果較好，也可用于開胸手術(shù)術(shù)后[1]。胸腔閉式引流裝置與胸腔聯(lián)通后相對密閉，但更換引流管和引流瓶多在床邊完成，盡管采取了無菌操作但也容易導(dǎo)致細(xì)菌侵入，引發(fā)感染[2]。胸腔閉式引流術(shù)后感染不僅影響治療效果，嚴(yán)重的可危及患者生命安全。因此，分析胸腔閉式引流術(shù)后感染的病原學(xué)特征以及影響因素對臨床治療和護理具有重要意義。本研究主要探討本院898例行胸腔閉式引流術(shù)的患者資料，了解術(shù)后感染情況，對病原學(xué)特征和影響因素進行分析，以期降低感染率，為臨床治療工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2018年1月～2020年12月于本院行胸腔閉式引流術(shù)的898例患者的臨床資料，包括性別、年齡、感染的病原菌、引流留置時間、基礎(chǔ)疾病、有創(chuàng)機械通氣、藥物使用情況等。根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后感染分為感染組80例和未感染組818例。感染組男48例，女32例，平均(52.13±6.69)歲。未感染組男490例，女328例，平均(51.92±7.13)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②經(jīng)胸部CT確診存在胸腔積液患者；③術(shù)后行胸腔閉式引流術(shù)患者；④臨床資料完整，依從性強。

排除標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)核性胸腔積液；②術(shù)前存在嚴(yán)重感染情況；③標(biāo)本采集不正確或標(biāo)本污染。

1.2采集及鑒定方法：采用無菌注射器抽取胸腔閉式引流術(shù)后感染患者感染部位的膿液或滲液3～5 ml，至微生物實驗室進行培養(yǎng)鑒定。標(biāo)本經(jīng)微生物實驗室確認(rèn)合格后，接種至培養(yǎng)皿在細(xì)菌培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，24 h后挑選優(yōu)勢菌進行分離培養(yǎng)及生化鑒定。儀器為法國生物-梅里埃ATB系列微生物檢驗儀及其配套細(xì)菌鑒定試條。質(zhì)控株為北京中科質(zhì)檢生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按照按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所的標(biāo)準(zhǔn)進行抗菌藥物的選擇、操作、質(zhì)量控制以及結(jié)果的判定。標(biāo)準(zhǔn)菌株分別為：大腸埃希菌CICC-21530，銅綠假單胞菌ATCC27853,金黃色葡萄球菌CICC-21600。

2 結(jié)果

2.1患者術(shù)后感染的病原菌分布情況：898例行胸腔閉式引流術(shù)患者分為發(fā)生術(shù)后感染80例和未發(fā)生術(shù)后感染818例。發(fā)生術(shù)后感染的感染率為8.91%(80/898)。術(shù)后感染組分為：細(xì)菌感染48例(60.00%)，真菌感染30例(37.50%)，合并感染2例(2.50%)。其中28例(35.00%)為單一病原菌感染，52例(65.00%)為混合感染。80例感染患者共分離出病原菌118株，其中革蘭陰性菌65株，占55.08%；革蘭陽性菌42株，占35.60%；真菌11株，占9.32%。見表1。

2.2胸腔閉式引流術(shù)后感染患者的影響因素分析：年齡≥60歲、引流留置時間 ≥72 h、合并糖尿病、低蛋白血癥、慢性肺部疾病、有創(chuàng)機械通氣、圍術(shù)期使用抗生素≥72 h是胸腔閉式引流術(shù)后感染患者的影響因素(P<0.05)。見表2。

2.3影響胸腔閉式引流術(shù)后感染的多因素分析：根據(jù)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、引流留置時間 ≥72 h、合并糖尿病、低蛋白血癥、慢性肺部疾病、有創(chuàng)機械通氣、圍術(shù)期使用抗生素≥72 h是影響胸腔閉式引流術(shù)后感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表1 80例感染者分離病原菌分布情況

表2 胸腔閉式引流術(shù)后感染患者的影響因素分析[n(%)]

表3 影響胸腔閉式引流術(shù)后感染的多因素分析

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)后放置引流管是促進傷口恢復(fù)的重要手段。胸腔閉式引流術(shù)具有操作簡單、迅速改善患者呼吸狀況的優(yōu)點，但它本身屬于侵入性操作，需要切開皮膚，嚴(yán)重的需要氣管插管，出血概率較大，容易導(dǎo)致感染[3]。胸腔閉式引流術(shù)后的感染主要以引流管病原菌定植感染為主，感染率約為15%[4]。感染的原因主要是由于引流的創(chuàng)口與外界相通，創(chuàng)口的病原菌生長繁殖感染了導(dǎo)管的尖端，出現(xiàn)病原菌定植生長。本研究顯示，胸腔閉式引流術(shù)后感染率約為8.91%，低于何小霞關(guān)于開胸患者術(shù)后胸腔閉式引流管的感染率[4]。病原菌采用引流術(shù)后感染部位的膿液或滲液進行培養(yǎng)鑒定，結(jié)果顯示以細(xì)菌感染為主，其中以肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌檢出率最高，分別占20.33%和15.25%。胸部手術(shù)術(shù)后感染主要以呼吸道感染為主，患者支氣管內(nèi)分泌物的潴留以及咯痰不暢通是感染的主要原因。呼吸道感染主要以革蘭陰性菌為主，主要有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等；少數(shù)感染可由革蘭陽性菌引起，主要有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等[5]。這與本研究的結(jié)果大致相符合。肺炎克雷伯菌是腸桿菌科最重要的一類細(xì)菌，是人體呼吸道系統(tǒng)的條件致病菌，當(dāng)機體免疫力下降，容易引發(fā)術(shù)后感染；金黃色葡萄球菌是葡萄球菌屬最重要的一類細(xì)菌，廣泛存在于人體體表、鼻咽等部位，正常情況不致病，但當(dāng)機體免疫力下降容易引起人體發(fā)病。這兩種細(xì)菌是引發(fā)胸腔閉式引流術(shù)后感染的主要菌群，均屬條件致病菌。近年來，由于廣譜抗生素、免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素藥品的廣泛使用，真菌感染的概率也逐漸上升。目前醫(yī)院感染的真菌主要以假絲酵母菌為主，尤其以白色假絲酵母菌居多。這可能是由于假絲酵母菌屬于人體正常菌群，分布較廣、致病力較強造成的。在本研究中，真菌感染11株，占9.32%，以白色假絲酵母菌為主。

另外，胸腔閉式引流術(shù)發(fā)生術(shù)后感染的影響因素有很多。隨著年齡的增長，機體儲備能力也不斷下降，各種臟器功能和免疫系統(tǒng)的功能逐漸衰退，新陳代謝降低，對病原菌的抵抗力也隨之下降，給病原菌的繁殖提供了有利條件[6]。由此可見，年齡是多種疾病并發(fā)感染的高危因素。本研究調(diào)查顯示年齡≥60歲老年患者是胸腔閉式引流術(shù)發(fā)生術(shù)后感染的高發(fā)危險人群。目前很多外科手術(shù)術(shù)后選擇留置引流管，引流留置時間越長，外界病原菌侵入機體的機會就越大，感染的風(fēng)險也就越大[7]。本研究顯示，引流留置時間≥72 h的患者更容易發(fā)生感染，感染率可達到21.10%。糖尿病患者體內(nèi)血糖水平升高，高血糖形成的酸性環(huán)境對免疫功能有破壞作用，有助于細(xì)菌繁殖生長，使患者容易并發(fā)感染[8]。本研究提示患者合并糖尿病是胸腔閉式引流術(shù)發(fā)生術(shù)后感染的危險因素，應(yīng)高度重視。低蛋白血癥會導(dǎo)致機體免疫力下降，出現(xiàn)術(shù)后感染的風(fēng)險就比較大，在彭海仙、葛永春等[9-10]的報道中也有體現(xiàn)。慢性肺部疾病是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，部分患者曾接受輔助機械通氣或者長期激素治療，導(dǎo)致機體抵抗力下降，術(shù)后感染率較高[11]。本研究中，患有慢性肺部疾病的感染率達到16.67%，明顯高于無慢性肺部疾病的患者，說明慢性肺部疾病是胸腔閉式引流術(shù)發(fā)生術(shù)后感染的危險因素。有創(chuàng)機械通氣可以促使氣管內(nèi)壁形成細(xì)菌生物膜，機械通氣時間越長，下呼吸道開放的時間就越長，感染的機會就越大。188例行有創(chuàng)機械通氣的患者感染率達到27.66%，提示有創(chuàng)機械通氣是術(shù)后感染的又一危險因素。圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素對預(yù)防術(shù)后感染具有重要作用。但是很多臨床醫(yī)生對抗菌藥物的選擇、使用存在很多不合理的地方，導(dǎo)致抗生素濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，引起細(xì)菌耐藥性增加。圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素時間越長，越容易出現(xiàn)耐藥菌和不良反應(yīng)[12]。本研究中，圍術(shù)期使用抗生素≥72 h的患者感染率為11.81%，明顯高于圍術(shù)期使用抗生素<72 h的患者，說明在胸腔閉式引流術(shù)后使用抗生素盡量在72 h以內(nèi)使用，以減少感染率。

針對胸腔閉式引流術(shù)后感染的影響因素，本院感染監(jiān)管部門提出了以下預(yù)防措施：①加強監(jiān)控，保持引流管低于創(chuàng)面60 cm，防止引流液逆行再感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，固定引流管，避免引流管的脫落和反流；定時監(jiān)測引流管內(nèi)引流液的顏色和性質(zhì)，對出現(xiàn)渾濁的引流液要高度重視。嚴(yán)格控制引流時間，引流液逐漸減少、無氣泡溢出時應(yīng)及早拔出引流管。②臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，積極治療原發(fā)癥以及合并癥，引流術(shù)前應(yīng)將血糖控制在正常水平，積極治療慢性肺部疾病或低白蛋白血癥，有效預(yù)防引流術(shù)后感染。③臨床醫(yī)生應(yīng)合理使用抗菌藥物并嚴(yán)格控制用藥時間，根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果早期應(yīng)用抗菌藥物，以減少耐藥菌的出現(xiàn)。④胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察引流口是否紅腫或者滲液膿液出現(xiàn)，及時報告，采取有效措施控制感染的進展。⑤提高護理質(zhì)量，做好胸腔感染知識的宣傳，指導(dǎo)患者進行有效呼吸功能的鍛煉。

綜上所述，胸腔閉式引流術(shù)后感染以肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌為主。年齡、引流留置時間、合并糖尿病、低蛋白血癥、慢性肺部疾病、有創(chuàng)機械通氣、圍術(shù)期使用抗生素時間是胸腔閉式引流術(shù)后感染的影響因素。臨床應(yīng)加強胸腔閉式引流術(shù)后的感染監(jiān)控和管理，以降低感染率。