自我效能和出院準備度在高血壓病患者健康素養與自我管理間的鏈式中介作用

類美容 張紅偉 劉靜 延澤萍 欒曉嶸

《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示，我國高血壓病患者已達2.45億，且患病率呈逐年遞增的趨勢[1]。盡管高血壓病控制率在2015年上升至16.8%[2]，但仍處于較低水平。血壓控制不佳導致我國2017年死亡人數達254萬[3]。1項Meta分析表明，改善患者的自我管理行為，可以有效降低血壓[4]。健康素養是慢性病患者成功進行自我管理的重要預測指標[5]，低健康素養會使患者對自己的健康狀況了解較少，從而表現出較差的自我管理行為[6]。通過對高血壓病患者健康素養機制的研究，可為改善自我管理提供理論依據。自我效能指個體對在特定情境中對自己能否去完成某個行為的信念。高自我效能有助于提升患者自我管理的信心，改善患者的健康結局[7]。出院準備度指患者是否能完成安全出院過程，繼續進一步康復并回歸社會[8]。充足的出院準備度與良好的出院后結局相關（如疾病自我管理）[9]。Meleis[10]的過渡期理論認為，在出院返家這個過渡期事件中，良好的個人或環境條件（健康素養和自我效能）可以促進過渡的過程指標（出院準備度）和結果指標（自我管理）。基于該理論，本研究旨在調查高血壓病患者健康素養、自我效能、出院準備度和自我管理之間的關系，為制訂干預措施改善自我管理提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2021年3—8月在山東省某三甲醫院心內科就診的高血壓病患者232例為調查對象。納入條件：年齡≥18歲；符合《中國高血壓病防治指南 2018》診斷標準；無語言交流障礙，能獨立或在研究人員的指導下完成問卷；自愿參加并簽署知情同意書。排除條件：嚴重精神障礙，神志不清，表達不清或不合作；患有惡性腫瘤、嚴重的心衰、腎衰等其他嚴重疾病；繼發性高血壓病。

1.2 調查內容

（1）一般人口學資料：包括性別、年齡、月收入、病程、高血壓病分級等。

（2）健康素養：本研究所使用的慢性病健康素養量表是復旦大學孫浩林等[11]的漢化版本，該量表包括信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿、經濟支持意愿4個維度共24個條目，每個條目使用李克特1～5分5級評分法計分，總分為24～120分，得分越高，表明健康素養越好，總分大于96分視為具備慢性病健康素養。該量表的Cronbach’sα系數為0.901。

（3）自我效能：采用由季韶榮[12]改編的高血壓病患者自我效能量表，該量表包括用藥行為、飲食運動、煙酒管理、自護行為4個維度共11個條目。每個條目的得分范圍為0～4分，總得分范圍為0～44分，得分越高，表明自我效能越好。該量表的Cronbach’sα系數為0.793。

（4）出院準備度：出院準備度量表由美國學者Weiss等在2006年開發，本研究使用林佑樺等[13]于 2014年漢化的版本，量表包括個人狀態、適應能力和預期性支持3個維度共12個條目，每個條目的得分范圍為0～10分。整個量表的得分范圍為0～120分，得分越高，表明出院準備度越高。該量表的Cronbach’sα系數為0.89。

（5）自我管理：本研究采用劉寧等[14]編制的高血壓病自我管理量表，包括治療管理、飲食運動管理、生活習慣管理和危險因素管理4個維度共21 個條目。其中條目3、6、8、19、20、21為反向計分，其余均為正向計分。每個條目采用李克特1～5分5級評分法計分，總分為21～105分，得分越高，表明患者的自我管理水平越高。該量表的Cronbach’sα系數是0.854。

1.3 調查方法

采用統一的指導語，在患者出院前24 h向其解釋研究的內容、目的。征求其同意后，向患者發放紙質問卷，并現場收回，回收后認真檢查，對于漏項及時補充。若患者無法自行填寫，則通過一對一詢問的方法，由研究者代為填寫。填寫完成后，贈送患者小禮物以表達感謝。并于出院后1個月通過電話進行自我管理的隨訪調查。本研究共發放問卷245份，回收有效問卷232份，回收有效率為94.69%，最終納入樣本232例。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行統計分析，單因素分析中，計量資料以“均數±標準差”表示，兩組間均數比較采用t檢驗，多組間均數比較采用方差分析；兩個變量間的相關性采用Pearson相關分析。采用SPSS宏程序Process的Model 6進行鏈式中介效應檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 影響患者自我管理得分的單因素分析

單因素分析結果顯示，學歷、職業、居住地、月收入和病程是影響高血壓病患者自我管理的因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響高血壓病患者自我管理得分的單因素分析

2.2 健康素養、自我效能、出院準備度、自我管理得分及相關性分析

本組患者健康素養評分108.81±8.62分，自我效能評分39.29±2.27分，出院準備度評分99.74±4.67分，自我管理評分86.81±5.69分。自我管理與健康素養、出院準備度和自我效能呈正相關（P＜0.05），健康素養與出院準備度和自我效能呈正相關（P＜0.05），自我效能與出院準備度呈正相關（P＜0.05）。見表2。

表2 健康素養、自我效能、出院準備度與自我管理的相關性分析（r）

續表

2.3 自我效能和出院準備度的中介效應

采用Process程序中的模型6，建立以健康素養為自變量，出院準備度和自我效能為中介變量，自我管理為因變量的鏈式中介模型，同時將文化程度、居住地、職業、月收入、病程等一般資料有統計學意義的變量作為控制變量。結果顯示，健康素養對自我管理、自我效能和出院準備度均具有顯著的正向預測作用（β=0.174、β=0.348、β=0.175，均P＜0.05）；自我效能對自我管理和出院準備度具有顯著的正向預測作用（β=0.371、β=0.240，均P＜0.01）；出院準備度能顯著預測自我管理（β=0.261，P＜0.01）。見表3。采用Bootstrap分析方法，對原始數據（n=232）重復取樣5000 次檢驗中介效應是否顯著，結果顯示各路徑的95%CI均不包括零，中介效應顯著。見表 4。中介效應圖見圖1。

圖1 中介效應圖

表3 鏈式中介模型中個變量回歸關系

表4 自我效能和出院準備度的中介效應分析

3 討論

3.1 健康素養、自我效能、出院準備度與自我管理的現狀

在本研究中健康素養得分為108.81±8.62分，這與桑甜[15]的研究結果相似，較高的健康素養可能與當前的醫療形勢有關。僅8.2%的患者不具備慢性病患者健康素養，低于桑甜（24.1%）和謝葵芳等（14.9%）[16]的研究。可能原因：高血壓病發病率在我國居于前列，為保障患者的治療管理，國家將其納入門診慢性病病種范圍，以減輕患者經濟負擔；其次加強在社區的宣傳教育，定期體檢，讓患者獲得更多疾病相關的健康素養。本研究中自我效能得分為39.29±2.27分，處于高等水平，高于季韶榮[12]對社區患者的研究結果29.06±5.73分。這可能一方面因為患者因病住院，對自身健康狀況更為看重；另一方面住院期間接受醫護人員更多專業的指導，有利于正確認識疾病，改正不良習慣。本研究中出院準備度得分為99.74±4.67分，處于較高水平，這與李明士等[17]的研究結果一致。可能原因：本研究患者的平均年齡為61.10±8.68歲，大部分患者能主動通過網絡等途徑獲取疾病相關信息，做好充足應對；其次配偶及家人的支持使其更能適應出院后的疾病管理。本研究的自我管理得分為86.81±5.69分，可能的原因研究中超過一半的患者病程在10年以上，長期的就醫過程，使患者獲得較好的自我管理技能。

3.2 健康素養、自我效能、出院準備度與自我管理的相關性

本研究結果顯示，高血壓病患者自我管理與健康素養、自我效能、出院準備度呈正相關。患者健康素養水平越高，自我管理能力越好，這與Lor等[18]的研究結論一致。一項系統評價也表明，通過加強書面信息等干預措施，可以提高低健康素養人群的知識水平和服藥依從性，進而提高自我管理能力[19]。健康素養是改善自我效能的強有力預測因子，較高的自我效能能夠幫助患者正確面對疾病，并積極地進行自我管理（如調整飲食等）[20]。有學者認為自我效能感是預測和解釋自我照顧行為的變量[21]。樊俐君等[22]的研究表明，出院準備度是自我管理的積極預測因子，較高的出院準備度有利于患者出院后更好地進行自我管理。提示醫護人員應重視健康素養的改善，加強相關知識的健康教育，提高患者的自我管理能力；以家庭為中心加強健康指導，普及疾病的正確管理方式，讓患者做好充足的出院準備，保證自我管理的持續性。

3.3 健康素養和自我管理間的中介作用分析

本研究結果顯示，自我效能和出院準備度在健康素養和自我管理間起鏈式中介作用，總間接效應量為53.1%，直接效應量為46.9%，表明鏈式中介作用對解釋健康素養對自我管理的影響有重要意義。健康素養是指社會獲取、理解、評估和使用服務以作出健康決策所需的個人特征和社會資源[23]，擁有較高的健康素養，有助于做出利于疾病的健康決策；且住院期間，經過相應的治療更能意識到疾病管理的重要性，自我效能相應較高。自我效能是促使患者采取正確疾病管理行為的重要因素。自我效能感越高，患者的自我管理動機和執行力越強，更有可能實施自我管理行為[24]。本研究中自我效能在健康素養和自我管理間起部分中介作用，中介效應量為34.8%，是健康素養和自我管理的預測變量，這與李乾等[25]的研究相似。出院準備度是對患者離開醫療機構后完成進一步康復能力的評價，也是對患者出院后過渡期安全的一種預測[26]。研究顯示采取有效措施提高患者的出院準備度，可增強其出院后對疾病的應對能力，有望降低30 d再入院率[27]。本研究中出院準備度在健康素養和自我管理間起部分中介作用。中介效應量為12.4%，這與Zhang等[28]的研究相似，出院準備度的中介作用可以顯著預測出院后結局。提示在之后的自我管理干預中，除了提升健康素養外還應包括自我效能和出院準備的改善策略，增強患者對疾病管理的信心。

4 小結

本研究結果顯示，高血壓病患者健康素養、自我效能、出院準備度與自我管理間的關系復雜，健康素養可以直接正向預測自我管理，也可以通過自我效能或出院準備度間接預測自我管理，還可以通過自我效能和出院準備度的多重中介正向預測自我管理。提示醫護人員既可以通過提升健康素養，也可從中介因素入手，制訂相應的干預措施，改善患者自我管理水平。本研究存在一定的局限性，首先為橫斷面研究，無法解釋變量間的因果關系；其次樣本量較小，結果代表性不足，未來需要大樣本研究對結論進一步論證。