基于移動護理的溝通系統對慢性腎病血液凈化患者的影響

王亞南 李曉丹 宋文文

血液凈化是目前治療終末期慢性腎病患者常用的方法之一，通過血液凈化能有效排出患者體內多余的毒素、水分及代謝廢物，但長時間血液凈化會導致患者出現各種并發癥，如心血管疾病、營養不良等，給患者造成較大心理負擔，影響患者治療信心[1-2]。自護能力是指患者維持自身健康的能力，自護能力水平越高應對疾病能力越強[3]。有研究指出[4]，加強護患間的溝通可以幫助護士更好地了解患者存在的問題并逐漸找到解決問題的方法，從而對患者實施針對性護理指導，提高患者對疾病的認識及自護能力，進而提高患者遵醫行為，降低不良反應發生率，改善患者生活質量。溝通系統是以患者為中心，要求醫護人員充分掌握患者的性格特點、社會文化背景、心理狀態等特異性因素，將溝通作為一種手段，有目的、有原則、分層次地為患者解決各項訴求的護理模式[5]。信息化技術的發展為治療性溝通系統提供可行性，借助信息化平臺，醫護人員可以更加及時、全面地掌握患者情況，對患者的治療過程及潛在的可利用資源做出判斷，從而為患者提出針對性健康指導，提高患者自護能力，改善患者病情[6-7]。本研究探討基于移動護理的溝通系統對慢性腎病血液凈化患者自護能力的影響，旨在為慢性腎病血液凈化患者臨床護理提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2021年6月醫院慢性腎病行血液凈化患者92例為研究對象。納入條件：入組患者符合K/DOQI提出的對慢性腎臟疾病血液凈化相關指征標準[8]；患者血液凈化頻次為每周3次，每次血液凈化4 h，血液凈化時間大于3個月；患者神志清醒，具備良好聽讀寫能力；患者對本研究內容知情，并愿意積極配合。排除條件：合并呼吸系統、心血管系統、內分泌系統及神經系統等原發性疾病；合并惡性腫瘤；合并認知功能障礙、精神病史；臨床資料不全，出院后無法隨訪。采用基本資料組間匹配原則將患者分為觀察組和對照組，每組46例。觀察組中男24例，女22例；年齡24～70歲，平均45.23±4.78歲；血液凈化時間3～30個月，平均9.23±1.72個月；原發疾病：腎小球疾病18例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病5例，狼瘡性腎病5例；學歷：初中或以下16例，高中/中專18例，大專或以上12例。對照組中男24例，女22例；年齡25～70歲，平均45.32±4.82歲；血液凈化時間3～32個月，平均9.85±1.87個月；原發疾病：腎小球疾病20例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病6例，狼瘡性腎病4例；學歷：初中或以下18例，高中/中專19例，大專或以上9例。兩組患者上述臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護患溝通方法

將兩組患者安排在血液凈化不同病區中進行干預，其中對照組安排在血液凈化中心一區，觀察組安排在血液凈化中心二區。

1.2.1 對照組抽調3名血液凈化科專科護士，負責與患者及家屬進行常規宣教與溝通。向患者介紹血液凈化專科護理的重要性，通過口頭宣教、視頻、發放宣教冊、開展講座等方式完善患者對血液凈化治療的認知，加強患者對注意事項的注意。配合為患者實施松弛療法、支持療法、同理心護理，使患者能夠及時排解負面情緒，盡量保持平穩心態。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上應用基于移動護理的溝通系統對患者實施干預。首先成立多學科合作觀察組，本小組共8名成員，包括血液凈化科專科護士4名、血液凈化中心護士長1名、腎內科副主任醫師1名、內分泌科副主任醫師1名、信息技術員1名。小組成員負責為專科護士提供專業技術與知識層面的支持，同時還需負責應用基于移動護理的溝通系統為患者解答專業問題，并具體負責收集國內外關于治療性溝通系統的文獻資料，掌握前沿動態，結合本院患者實際情況，經過整理，制訂治療性溝通演練方案；護士長負責對專科護士開展護理培訓，通過溝通、匯報、評估、反饋、調整方案再溝通的循環過程，使護士能夠掌握治療性溝通的理論知識與實施方法；信息技術員需要對移動護理平臺進行日常維護，指導其他小組成員應用電子設備的方法。具體工作如下。

（1）搭建治療性溝通移動平臺：專業信息工程技術人員根據觀察組要求，在本院“云醫療與云隨訪”平臺中“血液凈化健康教育”專區增加“溝通”子菜單。護理人員每人都有一個單獨的賬號和密碼，憑借信息登錄即可，系統后臺收集患者資料，通過匯總分析等大數據功能，將患者的問題整理出來，干預人員可以針對患者的問題推送相關內容，開設留言或評論功能、對話功能，觀察組成員可以與患者進行有效指導和溝通。

（2）確定干預形式：面對面溝通、基于移動電子設備進行線上溝通。

（3）確定干預時間與頻率：本次干預分為3個階段開展，分別為關系性溝通、評估性溝通、治療性溝通，每個階段干預時間預計為2個月（堅持靈活性原則，可根據實際情況進行調整），共計6個月。護理人員需要保證每2周向患者發出1次溝通邀請，在邀請中，告知患者活動的時間、地點以及方式方法，強調重要性，確保患者能夠積極參與。同時也要詢問患者是否有哪些特殊要求，盡量滿足患者的需要，每次活動時間控制在30～60 min為宜。

（4）確定干預內容：基于移動護理的治療性溝通系統改變了傳統溝通中患者被動接受的狀態，形成了一種自主、雙向的溝通機制，護患之間可以平等進行交流溝通，及時反饋信息，保證溝通有效。溝通的具體過程是：①關系性溝通階段。護理人員在這個階段內要重點進行觀察與傾聽。查看患者的病例資料和各項治療信息，掌握患者基本情況。在面對患者時，作為干預者，要保證著裝得體、態度親和、講解細致，拉近與患者之間的距離，使患者看到干預者的專業性，形成相互信任的關系。認真傾聽患者的聲音，用通俗易懂的語言講解血液凈化治療期間的注意事項，以及其他患者成功治療的經歷，之后讓患者和家屬對健康知識進行陳述，加深理解與記憶。②評估性溝通階段。護理人員員組織患者進行針對性深入訪談，在訪談期間，傾聽患者的語言以及觀察非語言信息，引導患者真實地表達自己的情緒和治療期間的各種感受，當患者出現情緒的波動時，護理人員需要表達出對患者情緒的理解和同情。結合訪談結果，對患者的整體情況進行評估，分析患者負面情緒的深層次原因，確定患者的可利用資源。③治療性溝通階段。即觀察、傾聽、參與、超越階段。干預者參考評估性溝通結果，羅列與患者溝通的提綱，結合查閱文獻資料的成果，成員開展多學科討論，并向專家進行咨詢，豐富與患者溝通的內容與形式。評估結果顯示，血液凈化治療患者普遍存在著焦慮、抑郁、消極應對、依從性差、生活質量低等問題。為此，護理人員與患者和家屬開展面對面交流，通過開放式提問、心理防御機制、幽默交流和語言跟蹤法等技巧，對患者進行心理干預，幫助患者勇敢表達這些問題出現的原因，并宣泄負面情緒，待患者情緒穩定后，干預者通過提問、共情等方式，糾正其當前的非理性認知，讓患者深刻認識長期血液凈化的必要性與重要性，掌握血液凈化期間保持健康生活習慣的方法。最后，尋求患者的反饋，根據反饋結果重新評估患者的非理性信念，對溝通方案做出針對性調整，持續提高溝通的效果，確保溝通質量。

1.3 觀察指標

由血液凈化專科護士負責對兩組患者干預前后自護能力、遵醫行為及生活質量進行評價，并記錄兩組并發癥發生情況。

（1）自護能力：采用自護能力量表（ESCA）評價患者自護能力[9]，量表包括疾病知識、自護技能、健康責任感、自我概念等4個維度，合計43個條目，每個條目采用Likert 0～4級評分，總評分43～172分，分值越高說明患者自護能力水平越高，量表Cronbach’sα系數為0.812～0.882，信度為0.841～0.912，量表信效度理想。

（2）遵醫行為：應用自擬的“血液凈化遵醫行為調查問卷”進行評價，量表包括遵守血液凈化治療方案、血管通路維護、并發癥預防、定期保健手操、日常生活遵醫囑等5個維度，合計25個條目，每個條目根據患者配合程度依從賦值1～4分，總評分25～100分，評分越高說明患者遵醫行為越理想，量表Cronbach’sα系數為0.807～0.879，信度為0.811～0.905，量表信效度理想。

（3）生活質量：采用腎臟病生活質量簡明量表（KDQOL-36）[10]進行評價，量表包括軀體活動（7條目）、心理狀態（5條目）、腎病負擔（4條目）、腎病癥狀（12條目）、腎病對日常生活的影響（8條目），共5個維度，每個維度評分為0～100分，評分越高說明患者感到腎臟負擔程度越低，即患者生活質量水平越高，量表Cronbach’sα系數為0.811～0.869，信度系數為0.832～0.878，提示量表信效度理想。

（4）并發癥：包括高血壓、血流感染、穿刺點出血、肢體腫脹、導管堵塞、導管移位等。

1.4 評價方法

由血液凈化專科護士在患者入組當天、干預結束當天以問卷調查的方式收集兩組患者自護能力、遵醫行為及生活質量等方面數據。由專科護士以電子郵件的方式向患者發放ESCA量表、血液凈化遵醫行為調查問卷、KDQOL-36量表，并在郵件中標明相關問卷或量表具體填寫方法及注意事項，并要求患者3 d內填好并返回，對于未能及時返回的患者則通過電話要求患者盡快完成返回。本次共發出相關問卷92份，有效回收問卷92份，問卷有效回收率為100%。并發癥是指患者入組時至隨訪結束期間所發生的不良反應，由專科護士負責跟蹤及記錄。

1.5 統計學方法

應用SPSS21.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組自護能力評分比較

干預前，兩組自護能力總評分及相關維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組自護能力總評分及相關維度評分均升高，并且觀察組均高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后兩組自護能力評分比較（分）

2.2 干預前后兩組遵醫行為評分比較

兩組干預前遵醫行為總評分及相關維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組遵醫行為總評分及相關維度評分均升高，并且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組遵醫行為評分比較（分）

2.3 兩組并發癥發生率比較

觀察組患者血液凈化期間并發癥發生率為4.35%，對照組血液凈化期間并發癥發生率為21.74%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較

2.4 干預前后兩組生活質量評分比較

干預前，兩組生活質量總評分及相關維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組生活質量總評分及相關維度評分均明顯升高，并且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預前后兩組生活質量評分比較（分）

3 討論

3.1 基于移動護理的治療性溝通系統可提高血液凈化患者自護能力

自護能力是個體為了維持自身健康而掌握的知識及技能[11]。血液凈化患者自護能力水平越高越有助于患者積極參與疾病管理，提高患者疾病管理能力，降低患者血液凈化相關并發癥[12]。本研究為了提高血液凈化患者自護能力，采用基于移動護理的治療溝通系統對患者實施干預，結果顯示，觀察組患者干預后自護能力總評分較對照組提高，說明基于移動護理的治療性溝通系統能有效提高血液凈化患者自護能力。這是因為基于移動護理的治療性溝通系統加強了患者與護士間的溝通，使護士能更好地對患者實施健康宣教，提高了患者對血液凈化相關護理技能的認識，從而提高患者自護能力[13]。另外，基于移動護理的治療性溝通系統可以利用手機APP實現與患者的隨時、隨地溝通，小組成員能夠全面掌握患者治療期間產生的各種不良反應，并及時將疾病管理信息反饋給患者，從而提高患者自護能力[14]。

3.2 基于移動護理的治療性溝通系統可提高血液凈化患者遵醫行為

遵醫行為是確保血液凈化治療慢性腎病有效的前提，患者遵醫行為水平越高越有助于患者進行疾病管理，并采取積極的措施預防相關并發癥發生[15]。本研究對血液凈化患者應用基于移動護理的治療性溝通系統對患者實施干預，結果顯示，觀察組患者干預后遵醫行為總評分及相關維度評分較對照組高，說明基于移動護理的治療性溝通能提高血液凈化患者遵醫行為。研究指出[16]，導致血液凈化患者遵醫行為較差原因之一在于醫護人員與患者間的溝通不順暢，使患者難以有效掌握血液凈化管理中相關注意事項，從而影響患者執行醫囑。而改變這種現象最直接的方法就是加強雙方溝通。通過有效溝通，患者可以更加信任醫護人員，醫護人員也能夠更充分認識到患者的需求，快速識別出患者在生理和心理健康等方面存在的問題，給予針對性健康指導，提高其對疾病的認知，增強患者遵醫行為[17]。

3.3 基于移動護理的治療性溝通系統可降低血液凈化患者并發癥

研究指出[18]，血流感染、穿刺點出血、導管堵塞、導管移位等是血液凈化患者常見的并發癥，相關并發癥不僅影響血液凈化患者治療效果，而且增加患者死亡風險，因此血液透析期間應采取積極的措施提高患者自護能力及遵醫行為，以降低患者并發癥發生。本研究結果顯示，觀察組患者并發癥發生率低于對照組，說明基于移動護理的治療性溝通系統可降低血液凈化患者并發癥發生率。分析可能由于基于移動護理的治療溝通系統通過建立多學科干預團隊，并借助互聯網平臺采用移動終端設備，為患者創造了良好的溝通環境，給予患者針對性護理指導，提高了患者自護能力，因此有助于患者更好地管理疾病，預防相關并發癥發生[19]。

3.4 基于移動護理的治療性溝通系統可提高血液凈化患者生活質量

文獻指出[20]，血液凈化患者的自我管理能力越低，其對醫護人員的干預措施遵醫行為越差，導致患者生活質量下降。本研究對慢性腎病血液凈化患者應用基于移動護理的治療性溝通系統實施干預，結果顯示，觀察組干預后生活質量總評分及相關維度評分較對照組高，說明基于移動互利的治療性溝通系統能有效改善血液凈化患者生活質量。可能由于治療性溝通系統充分關注患者在心理、社會、文化及信息等方面的差異，通過面對面、線上交流這些方式與患者進行溝通，使患者逐漸形成自我學習健康知識、自我管理健康行為的意識與能力，轉變了患者在疾病控制過程中的被動狀態，積極自主地參與疾病管理[21]。同時，專科護士認真傾聽患者心聲，了解及滿足患者的需求，使患者在面對疾病時心態更加從容、平和，緩解患者不良情緒，促進患者身心健康，因此能有效改善患者生活質量[22]。

4 小結

基于移動護理的治療性溝通系統能有效提高慢性腎病血液凈化患者自護能力及遵醫行為，從而降低患者血液凈化相關并發癥，改善患者生活質量。然而本研究存在一定的不足之處，如納入病例數較少，且所有病例均源于本院，缺乏大樣本隨機取樣，導致研究結果存在一定偏差，在日后研究中需要擴大取樣范圍進一步探討，以提高研究可行性。