TACE術后早期離床時間的Meta分析

陳穎異 蔡璐瑤 陳靜 鄭思琳

原發(fā)性肝癌（HCC）是我國最常見的惡性腫瘤之一，病死率居惡性腫瘤第2位[1]。我國每年有38.3萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡病例數51%[2]。隨著介入治療的不斷發(fā)展，TACE因其創(chuàng)傷小、恢復快、可重復、操作簡便、效果明顯、適用范圍廣泛等優(yōu)點，被作為原發(fā)性肝癌非手術治療的首選方案[3]。臨床上為防止TACE術后穿刺點并發(fā)癥發(fā)生，要求患者取仰臥位，術側肢體制動6～12 h，臥床休息24 h[4]。然而制動及臥床時間過長，患者可能出現(xiàn)排尿困難，腰酸背痛,失眠以及胃腸道不適等情況。選擇多長時間的制動、離床活動時間既能降低患者不適又不增加穿刺點并發(fā)癥風險，一直是臨床醫(yī)務人員關注的熱點。本研究對國內外相關研究進行檢索評價，經Meta分析得出TACE術后早期離床活動的安全時間以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

①納入標準。研究類型：RCT；研究對象：肝癌行TACE術患者；干預措施：實驗組TACE術后離床時間≤12 h，對照組TACE術后離床時間24 h；結局指標：穿刺點出血、血腫、腰背疼痛、排尿困難、失眠、胃腸不適。②排除標準。非中文、英文文獻；文字數據不完整、質量差的文獻；會議摘要、信件、病例報告及綜述。

1.2 檢索策略

根據Cochrane協(xié)作方案，在Cochrane library、PubMed、Medline、EMbase、 以 及CNKI、WANFANG DATE、VIP and CBM等 檢 索 干 預措施為TACE術后不同制動及離床活動時間的 RCT，檢索時限為2000年1月—2021年7月。英 文 檢 索 詞：“hepatic carcinoma”“transcatheter arterial chemoembolization”“TACE”“Out of bed time”“early mobilization”等；中文檢索詞:“肝癌”“動脈化療栓塞”“離床時間”“早期活動”等。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2位研究員進行文獻篩選、信息提取，各自明確是否符合納入標準，有爭議時由第 3 位研究員裁定。納入研究基本信息：第一作者、題目、發(fā)表時間；干預措施、研究對象例數；結局指標。

1.4 偏倚風險評價

采納Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1推薦的評估工具對納入文獻的隨機方法、分配隱藏、盲法（研究者、受試者和測量者）、選擇性報告結果、結局數據完整以及其他偏倚來源方面進行風險評估，用RevMan 5.4繪制偏倚風險圖表。

1.5 統(tǒng)計學方法

用RevMan5.4進行數據分析。效應指標均為比值比（OR），計算其點估計值和95%置信區(qū)間（CI）。異質性檢驗采用χ2檢驗，I2＜30%，則用固定效應模型；若I2＞30%，則進行異質性來源分析，排除明顯臨床異質性后采用隨機效應模型。10篇以上納入文獻報道的結局指標進行漏斗圖繪制。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

經檢索評價，共納入15篇文獻［5-19］，共1605名患者，流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征及偏倚風險評價

文獻基本信息見表1，偏倚風險評價見圖2、圖3。

圖2 文獻偏倚風險評價

圖3 文獻偏倚風險評價

表1 文獻基本信息表

2.3 Meta分析結果

2.3.1 排尿困難共納入13篇[5-16,18]文獻，1395名患者。研究間無統(tǒng)計學異質性 (P=0.68，I2=0%)，經固定效應模型分析結果顯示，實驗組排尿困難發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.22，95%CI0.16～0.30，P＜0.05），提示12 h內早期離床活動能降低排尿困難發(fā)生率，見圖4。

圖4 TACE術后不同離床時間患者排尿困難發(fā)生率的 Meta 分析

續(xù)表

2.3.2 腰背酸痛共納入12篇[5-11,13-16,18]文獻，1332名患者。研究間存在統(tǒng)計學異質性（P=0.04，I2=46%)。經隨機效應模型分析結果顯示，實驗組腰背酸痛發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.15，95%CI0.10～0.24，P＜0.05），提 示12 h內早期離床活動能降低腰背酸痛發(fā)生率，見圖5。

圖5 TACE術后不同離床時間患者腰背疼痛發(fā)生率的 Meta 分析

2.3.3 失眠共8篇[5-7,9-11,13,15]文獻，892名患者。研究間存在統(tǒng)計學異質性(P=0.09，I2=43%)。隨機效應模型分析結果顯示，實驗組失眠發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.21，95%CI0.12～0.35，P＜0.05），提示12 h內早期離床活動能降低失眠發(fā)生率，見圖6。

圖6 TACE術后不同離床時間患者失眠發(fā)生率的 Meta 分析

2.3.4 胃腸道不適共7篇[5,7-8,14,16-17,19]文獻，666名患者。研究間無統(tǒng)計學異質性（P=0.39，I2=5%），固定效應模型分析結果顯示，實驗組胃腸不適發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.53，95%CI0.35～0.80，P＜0.05）,提示12 h內早期離床活動能降低胃腸不適發(fā)生率，見圖7。

圖7 TACE術后不同離床時間患者胃腸不適發(fā)生率的Meta分析

2.3.5 穿刺點出血共10篇[5,7-8,10,12,14-17,19]文獻，1049例患者。研究間無統(tǒng)計學異質性（P=1，I2=0%），經固定效應模型分析結果顯示，兩組穿刺點出血率差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.81，95%CI0.43～1.54，P＞0.05）,提示12 h內早期離床活動不增加穿刺點出血發(fā)生率，見圖8。

圖8 TACE術后不同離床時間患者穿刺點出血發(fā)生率的 Meta 分析

2.3.6 穿刺點血腫共7篇[7-8,10,12,14-17]文獻，847例患者。研究間無統(tǒng)計學異質性（P=0.88，I2=0%），經固定效應模型分析結果顯示，兩組穿刺點血腫率差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.74，95%CI0.32～1.74，P＞0.05）,提示12 h內早期離床活動不增加穿刺點血腫發(fā)生率，見圖9。

圖9 TACE術后不同離床時間患者穿刺點血腫發(fā)生率的 Meta 分析

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析

將結局指標排尿困難、腰背酸痛、失眠、胃腸不適以及穿刺點出血、血腫為發(fā)生率的研究逐個剔除后合并效應量進行敏感性分析,結果沒有明顯變化,表明本次Meta分析結果總體較為穩(wěn)定。繪制了結局指標為排尿困難和腰背酸痛的漏斗圖,散點呈一定的偏態(tài)分布，提示存在一定的發(fā)表偏倚，見圖10、圖11。

圖10 排尿困難漏斗圖

圖11 腰背酸痛漏斗圖

3 討論

大多數患者及家屬對術后早期活動的認知存有誤區(qū),認為手術后大傷元氣,必須臥床靜養(yǎng)。部分患者因害怕切口疼痛或擔心穿刺點出血、血腫等意外發(fā)生而不敢早期活動。TACE術后常規(guī)要求制動穿刺側肢體并嚴格臥床以預防穿刺處出血血腫，但長時間保持固定姿勢可能導致腰背酸痛、排尿困難、失眠以及等胃腸道不適并發(fā)癥。

現(xiàn)有臨床指南[20]與專家共識[21]均推薦患者仰臥，穿刺側右下肢伸直、制動6～12 h。若采用縫合器或止血壓迫裝置成功止血后，右下肢制動時間可縮短至2 h，未提及具體離床活動時間。莫偉等[22]對股動脈穿刺介入術后制動時間進行循證研究，推薦術后臥床制動3～4 h，4 h后床上活動，6～12 h 下床活動（A 級推薦：強推薦）。但納入文獻均為心血管介入相關研究未對具有高出血傾向的HCC患者的相關證據進行評價。唐英等[4]對TACE術后早期下床活動時間進行Meta分析，結果顯示：和24 h后下床活動相比，12 h內早期下床活動在減少術后排尿困難、腰背疼痛、失眠、腹脹方面差異有統(tǒng)計學意義；在穿刺點并發(fā)癥方面，如淤血、血腫方面差異無統(tǒng)計學意義。但其納入文獻少、文獻質量不高且發(fā)表時間較久遠。國內相關原始研究多將離床時間設置為24 h和12 h對照、8 h和6 h對照，而國外涉及診斷性經股動脈導管插入術的研究較多但TACE術后早期活動方面的研究較少。

在本次研究中，為提高可信度和降低研究風險，所檢索的文獻比較全面，納入標準明確，但仍存在局限：第一，多數研究未遵循嚴謹的隨機和隱藏方法，因此有的一定程度的偏倚風險。第二，納入研究中關于試驗組與對照組制動時間的比較不一致，可能對結局指標產生影響。第三，納入研究均為中文文獻，未來仍需進行更多高質量、多中心的RCT，以明確TACE術后早期離床活動時間。

綜上所述，TACE術后12 h內進行早期離床活動能有效減輕術后排尿困難、腰背疼痛、失眠、胃腸不適等并發(fā)癥的發(fā)生，而不增加穿刺點出血、血腫的發(fā)生，但現(xiàn)有的實驗性研究對于TACE患者術后3～4 h離床活動安全性和舒適性研究較少，且患者個體差異大，對早期活動的耐受程度也不盡相同。因此，醫(yī)護人員應結合病情及時準確地對患者術后穿刺點出血的風險進行評估，針對性、個體性地選擇離床最佳時間，以提高患者舒適度、滿意度和臨床護理質量。