多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式對(duì)體外膜肺氧合患者的影響

魯玉鳳 范冬梅 郭林 張傳發(fā) 段志勝 王鳳珍 葉婷 劉子由

體外膜肺氧合（ECMO）是由靜脈插管將右心回流的血液引入心肺機(jī)進(jìn)行氧合，隨后由動(dòng)脈插管將含氧血輸送回體內(nèi)的循環(huán)輔助支持技術(shù)，自首次應(yīng)用于臨床心臟外科手術(shù)且成功為患有先天性心臟病的患兒提供心肺支持后，臨床發(fā)現(xiàn)了該技術(shù)對(duì)危重患者治療具有明顯的輔助作用[1-2]。由于ECMO具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、操作復(fù)雜的特點(diǎn)，臨床通常將其應(yīng)用于病因可逆且遠(yuǎn)期預(yù)后較好、常規(guī)治療手段失敗或預(yù)期病死率＞80%的心肺衰竭患者[3]。受技術(shù)限制及疾病特點(diǎn)等因素的影響，患者于住院期間易發(fā)生肢體活動(dòng)受限、壓瘡、心理障礙與感染等多種并發(fā)癥，致使住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率較高及出院后引發(fā)各種慢性并發(fā)癥而影響患者預(yù)后生活質(zhì)量[4]。而在患者的臨床護(hù)理中多學(xué)科、多部門(mén)的密切合作，具備把握適應(yīng)證及上機(jī)時(shí)機(jī)、防止并發(fā)癥、提高操作熟練程度的優(yōu)越性。本研究探討多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式對(duì)體外膜肺氧合患者術(shù)后加速康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月—2021年12月醫(yī)院收治的應(yīng)用體外膜肺氧合救治的急危重癥患者53例為研究對(duì)象，納入條件：均為常規(guī)支持治療無(wú)法糾正且評(píng)估經(jīng)ECMO替代支持治療后心肺功能可逆轉(zhuǎn)；體質(zhì)量≥30 kg；病歷資料完整；自愿參加研究，簽署知情同意書(shū)。排除條件：患有不可恢復(fù)性或嚴(yán)重不可逆性的多臟器損傷；ECMO支持治療時(shí)間＜4 h；近期有顱內(nèi)或其他重要臟器出血。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組23例和觀察組30例。對(duì)照組中男15例，女8例；年齡15～73歲，平均61.05±11.17歲；疾病類型：病毒性心肌炎2例，心肌梗死3例，重癥肺炎5例，心源性休克1例，肺栓塞1例，心臟瓣膜病、心力衰竭7例，主動(dòng)脈夾層2例，狼瘡性腎炎1例，瓣周漏1例；居住地址：鄉(xiāng)鎮(zhèn)12例，城市11例。觀察組中男18例，女12例；年齡12～76歲，平均62.11±10.67歲；疾病類型：病毒性心肌炎3例，呼吸衰竭1例，重癥肺炎4例，心源性休克1例，羊水栓塞1例，心臟瓣膜病、心力衰竭10例，心肌梗死3例，主動(dòng)脈夾層3例，急性冠脈綜合征1例，高處墜落傷1例，法洛四聯(lián)癥1例，感染性心內(nèi)膜炎1例；居住地址：鄉(xiāng)鎮(zhèn)17例，城市13例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、居住地址比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式，具體操作如下。

（1）建立多學(xué)科護(hù)理干預(yù)小組：由本院ICU、呼吸內(nèi)科、心胸外科、輸血科、康復(fù)科各專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)中具備護(hù)理思路清晰、技術(shù)職稱在中級(jí)以上并經(jīng)過(guò)ECMO患者監(jiān)護(hù)培訓(xùn)、有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。在統(tǒng)一參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作理念與操作流程培訓(xùn)后，由經(jīng)管醫(yī)師定期評(píng)估患者病情，并聯(lián)系其他學(xué)科的組內(nèi)成員出席討論會(huì)，配置相應(yīng)網(wǎng)絡(luò)投影等設(shè)施的多學(xué)科討論會(huì)議室，在查閱文獻(xiàn)和借鑒現(xiàn)有技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院患者臨床檢驗(yàn)及病史資料制訂治療方案，共同規(guī)定治療計(jì)劃的完成時(shí)間、階段性療效評(píng)估、各科室人員的護(hù)理職責(zé)等工作，隨即將初稿交于醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。護(hù)理方面則由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的會(huì)議討論，結(jié)合護(hù)理團(tuán)隊(duì)的討論結(jié)果重點(diǎn)解決壓力性損傷的預(yù)防、危重患者ECMO管路的維護(hù)、非計(jì)劃拔管預(yù)防等疑難問(wèn)題。干預(yù)期間設(shè)立24 h微信交流平臺(tái)，方便各學(xué)科成員了解并交流患者的治療情況，根據(jù)特殊情況采取適當(dāng)修訂與調(diào)整，以確保課題研究方案的質(zhì)量。

（2）制訂多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理職責(zé)規(guī)劃表：制訂多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理職責(zé)規(guī)劃表，見(jiàn)表1。

表1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理職責(zé)規(guī)劃表

續(xù)表

（3）自制減壓托墊設(shè)計(jì)：參照吊床托的設(shè)計(jì)采用可受力、分男女兩款且舒適感較好的自制俯臥位通氣減壓托墊，其中臉部參照面膜貼的設(shè)計(jì)，留有合適的孔徑，方便氣管插管、胃管通過(guò)，有利于吸除口腔分泌物；會(huì)陰部則為方便尿管通過(guò)而設(shè)置合適孔徑，男性另加制陰囊托，孔徑周邊均設(shè)計(jì)保護(hù)墊，減輕局部受壓，減壓托墊從頭到腳8根固定帶，能有效承受患者重量且方便移動(dòng)并固定[5-6]。該設(shè)施用于ECMO俯臥位通氣的患者，有利于減少壓力性損傷、非計(jì)劃拔管，節(jié)省護(hù)士人力的成本等問(wèn)題。

（4）余血回收裝置要求：研究小組通過(guò)查閱文獻(xiàn)并借鑒現(xiàn)有技術(shù)，發(fā)明ECMO患者撤機(jī)時(shí)余血回收裝置，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查后行預(yù)實(shí)驗(yàn)，撤機(jī)時(shí)在嚴(yán)格無(wú)菌操作的基礎(chǔ)上，通過(guò)無(wú)菌連接管連接ECMO動(dòng)靜脈插管，在離心泵前端兩個(gè)接口分別接上三通閥，離心泵近端三通閥接生理鹽水，離心泵遠(yuǎn)端三通閥接血液保存液袋，構(gòu)成密閉回路，啟動(dòng)ECMO機(jī)收集余血。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良事件發(fā)生率：比較兩組患者意外脫管、心律失常、穿刺部位滲血、血管通路不暢、躁動(dòng)、壓力性損傷、低血壓等不良事件總發(fā)生率。

（2）生活質(zhì)量：采用SF-36生活質(zhì)量量表[7]對(duì)兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，本研究選取該量表中的軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、運(yùn)動(dòng)功能4個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，采取5級(jí)評(píng)分制，滿分均為100分，評(píng)分越高代表患者生活質(zhì)量越好。

（3）護(hù)理滿意度：發(fā)放護(hù)理滿意度問(wèn)卷，包括科室溝通、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理措施、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)物品分配、人員配備、科室交接與患者病情了解7個(gè)維度，滿分均為5分，得分越高表示該組患者對(duì)該護(hù)理方式的滿意程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式干預(yù)后，觀察組患者心律失常、血管通路不暢、躁動(dòng)、壓力性損傷等不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后SF-36生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后，兩組患者SF-36生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分均有所升高，并且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式干預(yù)后，觀察組患者對(duì)臨床護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較（分）

3 討論

ECMO是通過(guò)機(jī)械裝置將靜脈血引流至體外后進(jìn)行氣體交換，待轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)脈血后再注入動(dòng)/靜脈，為心臟/肺功能衰竭患者進(jìn)行中長(zhǎng)期體外循環(huán)支持的輔助治療支持手段[8]。作為專門(mén)搶救急危重癥患者的新型治療技術(shù)，因受患者自身疾病及ECMO技術(shù)限制，且涉及多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，具有風(fēng)險(xiǎn)高、實(shí)際技術(shù)操作難度大等特點(diǎn)。ECMO是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)系統(tǒng)級(jí)別要求最高、危重癥團(tuán)隊(duì)合作中最全面的治療措施，若僅由單一的專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行搶救及病情處理必將造成搶救效率下降等不良影響。故而除了心血管內(nèi)科介入醫(yī)師以外，還需心血管外科/麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士等其他專業(yè)學(xué)科人員的配合，重視各學(xué)科之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作方能實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程和熟練的護(hù)理配合及應(yīng)用，對(duì)治療急危重癥，尤其是已發(fā)生難治性心臟驟停患者而言尤為重要與關(guān)鍵。有關(guān)研究表明[9]，ECMO治療期間的下肢缺血、撤機(jī)后的多器官功能衰竭與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和院內(nèi)病死率相關(guān)，ECMO的應(yīng)用不僅要求術(shù)中精湛的手術(shù)技巧，更需各學(xué)科之間專業(yè)獨(dú)立又交叉聯(lián)系的術(shù)后專業(yè)護(hù)理流程，以減少并發(fā)癥、死亡等不良事件發(fā)生率。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是指兩個(gè)以上不同學(xué)科的固定專家，在固定時(shí)間和場(chǎng)所為患者現(xiàn)存某器官或系統(tǒng)疾病的疑難問(wèn)題展開(kāi)分析討論，具有個(gè)性、整合、集中、精準(zhǔn)、交叉、滲透的診療特點(diǎn)，依托多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)為患者制訂標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)且持續(xù)性的較全面診治模式[10]。有研究表明[11]，下肢壓力性損傷為ECMO輔助治療的患者高發(fā)癥狀，原因與患者心肺功能低下、臨時(shí)性心臟起搏器、呼吸機(jī)和各種治療管路等保護(hù)性約束有關(guān)，加上低蛋白血癥、長(zhǎng)期臥床等原因而增加了壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。壓力性損傷的發(fā)生通常與患者的疾病發(fā)展、特殊用藥、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素相關(guān)[12]，而以往單學(xué)科的診療模式難以有效根除病因，且現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院運(yùn)行的是綜合科間會(huì)診，無(wú)固定的形式、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)施流程與互動(dòng)、會(huì)診人員無(wú)資質(zhì)要求等影響多學(xué)科會(huì)診質(zhì)量因素[13]。因此，本研究通過(guò)成立專業(yè)護(hù)理干預(yù)小組，在查閱文獻(xiàn)和借鑒現(xiàn)有技術(shù)的基礎(chǔ)上，各科室人員共同制訂并各司其職的完成護(hù)理工作內(nèi)容與階段性療效評(píng)估等工作。據(jù)臨床調(diào)查顯示[14]，壓力性損傷好發(fā)于肌肉層較薄弱、基本無(wú)脂肪組織的骨隆突關(guān)節(jié)受壓部位，尤其是危重患者若不及時(shí)并妥善護(hù)理將引發(fā)敗血癥、骨髓炎、菌血癥、骨質(zhì)破壞等其他增加病死率的病癥，若醫(yī)療護(hù)理不當(dāng)可加劇患者身心痛苦，不利于術(shù)后恢復(fù)，且可能引發(fā)不必要的護(hù)患糾紛。為提高預(yù)充效率和防止深靜脈血栓，避免壓力性損傷、引血不暢、導(dǎo)管滑脫等不良事件發(fā)生，各科室專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在干預(yù)期間設(shè)立24 h微信交流平臺(tái)，方便了解并交流患者的治療情況、掌握適應(yīng)證和禁忌證并重點(diǎn)解決壓力性損傷的預(yù)防，危重患者ECMO管路的維護(hù)等疑難問(wèn)題[15]。本研究中，干預(yù)后觀察組患者心律失常、躁動(dòng)、壓力性損傷等不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組；SF-36生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組；對(duì)護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。顯示了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式可為患者提供高質(zhì)量的綜合診療措施，改善預(yù)后以提高臨床護(hù)理滿意程度[16]。綜上所述，對(duì)體外膜肺氧合患者采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式有利于推動(dòng)診治策略的專業(yè)化和規(guī)范化、醫(yī)療資源整合配置的合理化，改善臨床治療效果，降低血管通路不暢、意外脫管等不良事件發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿意程度。