胸痛中心一體化救治模式對急性冠脈綜合征患者血漿NT-proBNP水平及心功能的影響

劉凌華，金 濤，羅飛艷，余 仟，楊小樂，宋 霞 (韶關市第三人民醫(yī)院，廣東 韶關 512122)

急性冠脈綜合征(ACS)在臨床較為常見，可將其分為不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。ACS常伴有心功能不全，救治延遲是導致該病病死率高的主要原因，隨著介入治療的廣泛應用，ACS救治成功率得到一定提升[1-2]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)已被臨床公認是治療ACS的有效方法之一，能夠及時疏通狹窄或阻塞冠狀動脈，改善心肌供血，但該方法有明顯的時間依賴性，發(fā)病至治療時間越短則療效越好[3]。臨床為規(guī)范、優(yōu)化、簡化ACS診療流程，提升救治效果，通過結合國內外相關經驗，建立胸痛中心一體化救治模式[4]。胸痛中心一體化救治模式能夠對ACS患者進行有效接診、診治，是一種全新的醫(yī)學模式，可為患者提供快速準確的診斷及危險評估，根據評估結果實時針對性治療方案，避免漏診誤診或過度治療，利于提高救治成功率，改善患者預后[5-6]。鑒于此，本研究進一步探討胸痛中心一體化救治模式下急性冠脈綜合征(ACS)患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年7月～2018年7月胸痛中心一體化救治模式成立前的98例ACS患者作為對照組，選擇2018年8月～2021年6月胸痛中心一體化救治模式成立后的84例ACS患者作為觀察組。對照組進行常規(guī)就診模式，觀察組實施胸痛中心一體化救治模式。觀察組男45例，女39例；年齡42～81歲，平均(61.65±5.49)歲；體重43～91 kg，平均(71.34±5.09)kg；發(fā)病至就診時間2～11 h，平均(6.11±1.05)h；基礎疾病：37例高血壓，15例糖尿病，19例糖尿病，13例高血脂。對照組男54例，女44例；年齡41～83歲，平均(62.34±5.81)歲；體重43～93 kg，平均(71.76±5.62)kg；發(fā)病至就診時間2～11 h，平均(6.37±1.22)h；基礎疾病：40例高血壓，18例糖尿病，24例糖尿病，16例高血脂。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2入選標準：納入標準：①入選者均存在明顯胸痛，且持續(xù)時間超過5 min；②經心電圖、實驗室指標檢查確診；③發(fā)病后12 h內到院就診；④患者及其家屬對本次研究均知情，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①急性創(chuàng)傷性胸痛或合并張力性氣胸、肺動脈栓塞等致命性胸痛；②重要臟器功能衰竭；③患者存在視聽障礙或精神疾病；④不愿意參與本次研究。

1.3方法

1.3.1對照組:常規(guī)就診模式：①自行到院就診：患者自行到急診排隊掛號候診，急診科護士接診，詢問患者癥狀表現、疾病史、胸痛時間，監(jiān)測生命體征，進行12導聯(lián)心電圖檢查，根據檢查結果對患者病情進行初步判斷，分診至值班醫(yī)師；醫(yī)師對心電圖結果進行判讀，并結合患者癥狀表現、生命體征變化對患者進行分診，告知患者采血及輔助檢查；疑似ACS患者通知心內科醫(yī)師會診，綜合心電圖、實驗室檢查結果以及癥狀表現確診患者為ACS后辦理住院手續(xù)，導管室準備實施PCI治療；②院外轉入或120院前接診：患者到院后立即進入搶救室，查看轉入患者前期一系列病歷資料，了解既往治療情況，并初步判斷患者病情；120接診患者入搶救室后先進行常規(guī)檢查，進一步判斷患者病情；常規(guī)檢查后通知心內科醫(yī)師會診，結合患者癥狀表現、臨床檢查擬定治療方案。患者到院后，護理人員通知患者家屬辦理掛號、住院手續(xù)。

1.3.2觀察組:胸痛中心一體化救治模式：①自行到院就診：對于胸痛患者實施先救治后掛號，直接進行心電圖檢查，一旦有異常表現，立即通知心內科醫(yī)師會診，進行心肌標志物檢測，一鍵啟動導管室，直達導管室進行PCI治療，所有檢查應通過綠色通道完成；②院外轉入或120院前接診：首次醫(yī)療接觸10 min內必須完成18導聯(lián)心電圖檢查與心肌標志物檢測，檢查結果以及患者病情由護士向心內科醫(yī)師報告，主治醫(yī)師結合患者癥狀表現、檢查結果進行遠程會診，最短時間內制定治療計劃，一鍵啟動導管室，綠色通道到達導管室進行PCI治療；患者經PCI治療后，經綠色通道轉入病房，轉移過程中由一名護理人員專門護理頭部，固定導管及試劑，確保轉移過程中的安全。胸痛中心模式定期對護理人員進行知識培訓及相關考核，對于表現優(yōu)異者予以獎勵，考核不合格者予以批評，以提高胸痛中心護理人員整體素質與工作效率。

1.4觀察指標:比較兩組24 h PCI治療率、心功能指標、臨床相關指標、心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況。①心功能：分別于入院1周內、治療1個月后，使用心臟彩超(荷蘭 飛利浦 iU22 intelligent Ultrasound System)檢測兩組左心室射血分數(LVEF)；另外取3ml靜脈血用于檢測血漿N末端前腦鈉肽(NT-proBNP)，檢測方法為使用床旁干化學法檢測；②STEMI患者記錄兩組發(fā)病到門診就診時間(S-T-D)、急診至導管室時間、門球時間(D-T-B)、首份心電圖時間(從進入醫(yī)院到完成首份心電圖的時間)、肌鈣蛋白獲取時間(從抽血到獲得肌鈣蛋白結果時間)。急診分診時間、檢查時間、離開急診至導管室時間、住院時間，并進行對比；③記錄兩組急性心力衰竭、術后再發(fā)心肌梗死等MACE發(fā)生情況，并進行對比。

1.5統(tǒng)計學分析:采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用t檢驗；計數資料用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.124 h PCI治療率：觀察組24h PCI治療率為75.00%(63/84)高于對照組的47.96%(47/98)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.832，P=0.000)。

2.2心功能：治療前、治療后兩組組間心功能指標對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與同組治療前相比，兩組治療后LVEF均升高，NT-proBNP均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心功能指標對比

2.3搶救用時及住院時間：兩組首份心電圖時間、肌鈣蛋白獲取時間對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組S-T-D、急診至導管室時間、D-T-B均短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組搶救用時及住院時間對比

2.4MACE發(fā)生情況：兩組MACE發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組MACE發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

ACS患者典型表現持續(xù)性胸部疼痛，起病較為急驟，變化快速，可搶救時間較長，導致病死率、病殘率一直居高不下[7]。隨著臨床對ACS研究的不斷深入，發(fā)現臨床診療過程中存在諸多不足，如診斷流程不規(guī)范、救治延遲明顯、治療缺乏規(guī)范要求、MACE發(fā)生高，使得大部分患者預后較差。PCI是治療ACS最有效的方法，可早期、快速開通閉塞血管，盡可能清除血栓，縮短再灌注時間[8]。近些年，隨著醫(yī)學技術不斷發(fā)展以及新型藥物用于臨床，ACS救治成功率得到一定程度的提高，但仍未達到理想目標。ACS搶救成功與否與時間有密切關系，縮短救治時間是挽救缺血心肌、改善預后的關鍵[9]。

為縮短ACS患者搶救時間，應制定高效的救治模式，傳統(tǒng)就診模式耗時耗力，患者需通過排隊掛號-候診-護理人員接診、評估-分診-實驗室指標檢查-擬診-心內科醫(yī)師會診-辦理住院，最后實施PCI治療，整個過程耗時較長，極易耽誤患者搶救時間[10]。近些年，臨床為提高ACS搶救成功率，以急診室為主要陣地的胸痛中心一體化救治模式逐漸展開，越來越多的報道指出建設胸痛中心一體化救治模式可提高急診管理水平，優(yōu)化PCI治療過程，提高治療效果，從而改善ACS患者預后。胸痛中心一體化救治模式的建設需結合醫(yī)院自身實際情況，制定適合本醫(yī)院的運作模式、管理機制，使其能夠規(guī)范、持續(xù)發(fā)展，同時全面整合醫(yī)療資源，同步使用先進儀器設備，以快速作出診斷、評估，優(yōu)化、簡化救治過程，進而提高救治水平。胸痛中心一體化救治模式定期對醫(yī)護人員進行培訓與考核，轉變以往先排隊掛號、后治療模式，可先治療后交費，大大縮短不必要的時間浪費。就診后立即對患者進行評估，并通知心內科醫(yī)師會診，可在最短時間內擬定治療方案，使得患者盡早得到有效救治[11]。本研究結果顯示，治療前、治療后兩組組間心功能指標對比無明顯差異；與同組治療前相比，兩組治療后LVEF均升高，NT-proBNP均降低；觀察組24h PCI治療率高于對照組，S-T-D、急診至導管室時間、D-T-B均短于對照組，住院費用少于對照組。表明胸痛中心一體化救治模式應用于ACS患者，利于縮短院前、院內搶救時間，提高搶救效率，減少治療費用，有利于患者心功能恢復。分析其原因，常規(guī)就診模式中各科室醫(yī)護人員缺少相關經驗及默契配合，導致S-T-D、急診至導管室時間、D-T-B時間較長；胸痛中心一體化救治模式的應用，經過不斷改進、磨合與完善，逐漸發(fā)展至成熟，最終縮短搶救時間。胸痛中心一體化救治模式通過制定明確的職責分工，參照“定人、定崗、定時、定位”模式，具體任務分配到個人，可提高護理人員的工作效率，準確記錄患者臨床資料以及病情變化，及時向會診醫(yī)師提供準確、全面的患者信息，并積極配合救治工作，最終提高救治效率，保障治療效果[12]。胸痛中心一體化救治模式運作成熟后能夠合理整合院內資源、優(yōu)化就診流程，但胸痛中心一體化救治模式的建立與發(fā)展是一個漫長過程，在此期間需要全社會的共同協(xié)助，就我國現實情況而言，并沒有發(fā)達國家先進的社區(qū)醫(yī)療與良好的醫(yī)療宣傳，大部分醫(yī)院不具備建立胸痛中心一體化救治模式的條件，無法實現院內綠色通道一體化的轉運系統(tǒng)[13]。

雖然胸痛中心一體化救治模式具有諸多優(yōu)勢，但在本研究中未能降低MACE分生率，分析其原因為：①本研究的樣本量偏小，會有偏倚； ② ACS是一組綜合、包含不同危險程度的患者，既往文獻報道越高危的患者危險越大，本研究未實現進一步危險分層；③本單位胸痛中心一體化救治模式發(fā)展遇到瓶頸期，進一步的質量提升需要加強院前、院中、出院后的管理[14]。胸痛中心一體化救治模式在實際應用中需注意以下兩方面：①強化醫(yī)護人員團隊協(xié)作精神，確保接診、評估、會診、交接、轉運等各個環(huán)節(jié)能夠順利連接，避免因人員安排耽誤治療時間[15]；②制定規(guī)范化流程與制度，增強醫(yī)護人員相關知識培訓，完善與規(guī)范救治流程，提高醫(yī)護人員急救意識，使得胸痛中心一體化救治模式不斷改進、成熟與完善。

綜上所述，胸痛中心一體化救治模式應用于ACS患者，能夠促進心功能恢復，提升搶救效率，利于患者術后恢復，縮短住院時間，減少治療費用，具有較高的應用價值。