小兒川崎病EMPs、TNF-α、IL-6的水平變化及其與冠狀動脈病變的關系

蔡澤波，韋 明，賈高泉，李燕芳 (.深圳市福田區婦幼保健院兒科，廣東 深圳 58000；.中國科學院大學深圳醫院，廣東 深圳 58000)

川崎病(KD)，又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征，是5歲以內兒童常見的自身免疫性血管炎性疾病之一，容易累及冠狀動脈，出現冠狀動脈擴張、冠狀動脈巨瘤改變，甚至是冠狀動脈血栓等嚴重并發癥[1]。國外報道指出，早期未經規范治療的KD患者發生冠狀動脈病變(CALs)比例可達15%～20%[2]。KD伴CALs患者的早期診治及療效評估至關重要，有利于避免心臟及血管的進一步損傷，防止冠狀動脈瘤破裂及心肌梗死的出現[3]。KD早期全身炎性反應重，白細胞總數、中性粒細胞、C-反應蛋白、紅細胞沉降率等指標水平升高，但以上指標對機體血管炎的評估缺乏特異度，無法早期判斷CALs進展情況[4]。查閱文獻發現[5-6]，內皮細胞微粒(EMPs)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6等細胞因子在KD中的表達是當前的研究熱點。本課題擬通過研究KD患者外周血EMPs、TNF-α、IL-6水平表達，探討以上指標在KD中的水平變化及其與CALs的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2021年4月在深圳市福田區婦幼保健院兒科住院確診KD患者40例為觀察組，男22例，女18例，年齡6個月～8歲，平均(3.9±1.9)歲；通過心臟彩超檢查，并二次分組，將發生CALs患者13例入選CALs組(其中冠狀動脈內徑3～4 mm患者11例，內徑>4 mm患者2例)，未發生CALs患者27例入選NCALs組。選取發熱≥5 d的急性上呼吸道感染患者20例為對照組，男、女各10例，年齡6個月～8歲，平均(4.1±2.0)歲。觀察組和對照組在性別、年齡等一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過本院醫學倫理委員會審核通過，征求患者監護人同意并簽字確認自愿參與。納入標準：KD診斷及CALs判定標準符合《諸福棠實用兒科學》(第8版)KD相關標準[7]；3個月內未使用大劑量激素及非甾體類解熱鎮痛藥，未使用免疫抑制劑及免疫球蛋白。排除標準：既往患有嚴重的自身免疫性疾病、心臟器質性病變者；院感病例；靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)不敏感型KD病例。

1.2KD治療方法：在確診KD后，給予規范化治療，包括IVIG(單次2 g/kg)沖擊治療及口服阿司匹林[初始劑量 30～50 mg/(kg·d)，分3～4次口服]、雙嘧達莫[3～5 mg/(kg·d)]等抗血小板聚集。對于合并細菌或肺炎支原體等感染者，給予合理抗感染治療。

1.3實驗方法：觀察組急性期(選擇IVIG治療前)及恢復期(病程達到21 d)、對照組分別于清晨抽取外周靜脈血3 ml，檢測EMPs、TNF-α、IL-6等指標。具體測定方法：①EMPs檢測采用流式細胞術，試劑購于美國Beckman Coulter公司；②TNF-α、IL-6檢測：采用酶聯免疫吸附試驗測定，試劑購于上海酶聯生物技術公司。以上項目檢測嚴格按照說明書操作。

1.4統計學方法：采用SPSS20.0統計軟件進行t及χ2檢驗；采用受試者工作特征(ROC)曲線分析EMPs、TNF-α、IL-6對KD患者發生CALs的預測價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1觀察組與對照組EMPs、TNF-α、IL-6水平比較：觀察組急性期EMPs、TNF-α、IL-6水平均高于觀察組恢復期及對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組恢復期EMPs、TNF-α、IL-6水平與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組EMPs、TNF-α、IL-6水平比較

2.2觀察組中CALs組與NCALs組EMPs、TNF-α、IL-6水平比較：觀察組中CALs組急性期EMPs、TNF-α、IL-6水平均高于NCALs組急性期，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 CALs組與NCALs組EMPs、TNF-α、IL-6水平比較

2.3EMPs、TNF-α、IL-6對觀察組發生CALs的預測分析：采用ROC曲線分析，EMPs、TNF-α、IL-6預測觀察組發生CALs的曲線下面積(AUC)分別為0.828(95%CI：0.687～0.968，P<0.01)、0.684(95%CI：0.489～ 0.878，P>0.05)、0.819(95%CI：0.688～0.950，P<0.01)，最佳截斷值分別為1.38×103/μl、31.51 pg/ml、123.17 pg/ml，約登指數分別為0.584、0.388、0.590，靈敏度和特異度分別為76.9%和81.5%、46.2%和92.6%、92.3%和66.7%。見表3、圖1。

表3 EMPs、TNF-α、IL-6預測觀察組發生CALs的結果分析

圖1 EMPs、TNF-α、IL-6預測觀察組發生CALs的ROC曲線

3 討論

KD伴CALs早期多表現為冠狀動脈輕-中度擴張、冠狀動脈內膜改變，少數甚至出現心肌缺血、血栓栓塞，而疾病后期容易長期存在冠狀動脈瘤樣擴張，或者出現冠狀動脈狹窄等改變，其是兒童獲得性心臟病的重要病因之一[8-9]。防治心血管并發癥是KD的診治關鍵，但是心臟彩超檢查對KD伴CALs早期診斷陽性率低，臨床上亟需尋找特異度和靈敏度良好的實驗室指標來早期識別、判斷川崎病患者是否出現CALs[10]。

KD發生中小血管病變的機制尚不完全明確，可能是感染及非感染因素誘發的超抗原物質過度釋放、多種細胞因子共同參與有關[11]。EMPs是由血管內皮細胞在多種因素作用下激活，或自身衰老凋亡時釋放的直徑在0.1～1 μm的微小囊泡，其囊泡外膜攜帶有多種特異性表面抗原，能夠通過抗原抗體反應及表面遞質影響受體細胞，參與細胞間信息傳遞，在循環中具有促炎性反應、加重血管內皮功能障礙等作用，加速機體血管炎進展[12-13]。TNF-α是由單核-巨噬細胞在感染因素或機體發生強烈免疫反應時分泌的一種細胞因子，其能夠協同多種細胞因子及炎性細胞，誘發機體產生炎癥瀑布反應，引起機體多系統功能障礙，特別是循環系統[14-15]。IL-6是趨化因子家族中的一員，主要由單核-巨噬細胞、 Th2細胞、血管內皮細胞等分泌產生，具有促炎性反應，參與激活和調節機體免疫細胞，以及介導T淋巴細胞、B淋巴細胞等多種細胞活化、增殖、黏附、傳遞信息等作用[16-17]。

本研究結果顯示：①LD患者EMPs、TNF-α、IL-6水平存在動態變化，其中急性期EMPs、TNF-α、IL-6水平均高于恢復期及急性上呼吸道感染患者。與相關研究結果一致[18-20]，表明KD患者在發病早期機體炎性反應重，EMPs、TNF-α、IL-6等細胞因子釋放增多，共同作用于微循環系統，可能參與了機體血管炎的進展。②當KD患者發生CALs時，EMPs、TNF-α、IL-6水平均明顯升高。提示EMPs、TNF-α、IL-6等細胞因子在KD發生CALs過程中存在一定作用，可能通過協同多種炎癥介質參與或誘發機體免疫紊亂，對機體中小血管內皮系統產生了炎性及免疫性損傷。③EMPs、IL-6在早期識別KD出現CALs的診斷效能方面優于TNF-α，具有良好的靈敏度和特異度，能為CALs的早期判斷提供一些實驗室依據。

綜上所述，KD患者外周靜脈血EMPs、TNF-α、IL-6水平存在動態變化，考慮與血管炎進展有關，特別是EMPs、IL-6的檢測有利于對KD患者出現CALs的早期識別。本項目組后續將繼續加大樣本量收集，并開展多中心研究，進一步論證。