腹腔鏡微創術后直腸癌遠期預后影響因素研究

李旭忠

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，通常是指從齒狀線到直腸乙狀結腸交界處的腫瘤[1]。直腸癌好發于老年群體，其發病率在所有惡性腫瘤中居第3位，僅次于肺癌和胃癌，是影響人們生命健康的嚴重疾病，進展性強且具有較高的死亡率，遠期預后不理想[2]。針對直腸癌，首選治療方法是手術切除，其中開腹結直腸癌根除術是最常見的臨床經典手術方法，應用十分廣泛[3]。但是開腹手術存在對機體創傷嚴重，患者應激反應過大等問題[4]。近年來，腹腔鏡技術迅速發展，以腹腔鏡為基礎的微創直腸癌手術以創口小、出血少、恢復快等特點在我國逐漸普及[5，6]。有研究認為，微創直腸癌手術已經可以達到與開腹直腸癌手術相近的近期療效[7，8]。但是目前國內腹腔鏡技術在直腸癌方面的運用仍處于初級階段，直腸癌行微創手術的遠期預后是否能夠達到開腹手術水平仍然存疑，相關報道尤其是后期隨訪報道相對較少，因此臨床上對于腹腔鏡微創手術方法的選擇和遠期治療效果仍然存在爭議。本研究結合隨訪資料對不同生存率患者進行對比，旨在探討不同因素對微創直腸癌手術患者遠期預后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2016年6月在我院接受微創直腸癌手術患者168例，其中男94例，女74例，年齡32～71歲，平均（56.72±7.92）歲。TNM分期：Ⅰ期44例，Ⅱ期51例，Ⅲ期73例。納入標準[9]：①術前經病理學檢查確診為直腸癌；②術前接受直腸鏡或電子內窺鏡檢查，確認直腸腫物下緣距離肛門不超過15cm；③術前CT、B超檢查未發現肺、肝、腹膜、盆腔轉移。排除標準：①因出血、梗阻、穿孔等原因進行急診手術者；②患有嚴重心、肝、腎、肺等器質性疾病者；③合并其他惡性腫瘤者；④患有凝血、免疫功能障礙者；⑤存在精神障礙或其他溝通障礙，無法完成本次研究者；⑥因各種原因失訪者。本研究經醫院倫理委員會審核通過且患者及家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 根據患者病情以及患者與家屬的意愿選擇手術方式，其中112例患者采用腹腔鏡根治性直腸前切除術（Laparoscopic anterior resection，LAR），56例患者采用腹腔鏡腹會陰聯合直腸癌根除術（Laparoscopic abdomino-perineal resection，LAPR）。手術醫師嚴格按照中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學會指定的《腹腔鏡結直腸外科手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識（2008版）》[10]進行微創手術，嚴格按照無瘤原則進行腫瘤病灶切除、淋巴結清掃、消化道重建等。

1.2.2 隨訪 本研究主要采用電話隨訪+上門拜訪+定期返院復查+微信服務的綜合隨訪方法對患者進行調查，隨訪內容主要包括：生存率、腫瘤復發轉移、后續治療情況等。所有患者隨訪時間為5年。

1.3 觀察指標

1.3.1 遠期生存率 統計患者術后5年總生存率，生存時間即患者經微創直腸癌根治術后至死亡或末次隨訪的時間。

1.3.2 臨床因素 記錄患者手術方法及術后并發癥發生情況。

1.3.3 病理因素 統計患者病理因素，主要包括：是否出現神經侵犯、脈管侵犯，是否合并高血壓、肥胖、心臟病、肺部疾病、糖尿病、腦血管疾病，組織病理學分型，分化程度，TMN分期等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以例和率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。以影響患者總生存率的單因素分析中有統計學意義的因素為因變量進行Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 直腸癌患者生存情況 隨訪結果顯示，本研究中5年總生存患者116例，總生存率為69.05%。

2.2 不同因素對微創手術后直腸癌患者總生存率的影響 將不同臨床因素和病理因素進行分析，結果顯示：不同手術方法、術后并發癥、TNM分期、神經侵犯、脈管侵犯、腫瘤分型、分化程度的微創手術后直腸癌患者總生存率有影響，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 不同因素對微創手術后直腸癌患者總生存率的影響（n）

續表1

2.3 影響直腸癌微創手術患者總生存率的單因素分析 不同手術方法、是否發生術后并發癥、TNM分期、神經侵犯、脈管侵犯、腫瘤分型、分化程度均為微創手術后直腸癌患者總生存率的影響因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響直腸癌微創手術患者總生存率的單因素分析

2.4 影響直腸癌微創手術患者總生存率的多因素回歸分析 將單因素分析中具有統計學意義的因素作為因變量進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示，手術方式（LAR）、術后并發癥、TNM分期（Ⅰ期）、TNM分期（Ⅲ期）、潰瘍性腫瘤、神經侵犯均為直腸癌微創手術患者總生存率的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

表3 影響直腸癌微創手術患者總生存率的多因素回歸分析

3 討論

直腸癌是最常見的消化系統惡性腫瘤，以肛緣距腫瘤下緣的距離分為高位直腸癌（>10cm）、中位直腸癌（5～10cm）和低位直腸癌（<5cm）。發病年齡趨于低齡化，男性略高于女性，且發病率和病死率呈逐年上升趨勢[11]。隨著腫瘤的發生發展，患者可表現為便血、腹瀉、腹痛等癥狀，晚期可累及全身，嚴重威脅生命健康[12]。臨床根除性手術切除是直腸癌最主要的治療方式，手術切除適應證為早、中期直腸癌，可以獲得較長的生存時間，預后較好[13]。傳統開腹術的創傷、術后炎癥反應及免疫損傷均可影響預后。腔鏡下直腸癌根除術已成為治療直腸癌的主流術式，具有并發癥發生率低、術后恢復快、創傷小以及與傳統開腹手術相當的遠期效果等優勢[14，15]。但腹腔鏡手術操作難度較大，存在一定爭議，因此需要術者具有專業的技術和豐富的經驗，保證手術的安全性和療效[16，17]。

本研究隨訪結果顯示，5年總生存患者116例，總生存率為69.04%，根據文獻報道[18]，直腸癌患者行微創手術后5年生存率為77%～84%，本研究結果略低，分析原因可能是本研究選取樣本較少，數據結果存在一定誤差。本研究中，不同手術方法以及是否發生術后并發癥均為微創手術后直腸癌患者總生存率的影響因素，差異具有統計學意義（P<0.05），同時Logistic回歸分析結果顯示，手術方式（LAR）、術后并發癥均為直腸癌微創手術患者的不良預后因素。回顧患者資料發現，選擇LAR手術方法的患者普遍年齡較高且合并一些基礎性疾病，可能導致選擇該手術方法的患者預后較差。術后并發癥一般用來評價手術的短期療效，本研究中術后并發癥作為直腸癌微創手術患者的不良預后因素,可能是由于術后并發癥推遲患者術后接受化療的時間，影響了患者的后續治療。本研究中TNM分期、神經侵犯、脈管侵犯、腫瘤分型、分化程度均為微創手術后直腸癌患者總生存率的影響因素，差異具有統計學意義（P<0.05）。同時Logistic回歸分析結果顯示TNM分期（Ⅰ期）、TNM分期（Ⅲ期）、潰瘍性腫瘤、神經侵犯均為影響直腸癌微創手術患者總生存率的獨立危險因素（P<0.05）。分析原因可能是潰瘍性腫瘤較其他類型腫瘤侵襲性更強，容易引發深度侵襲甚至其他組織的轉移，而TNM Ⅲ期以及神經侵犯患者腫瘤細胞轉移或深度侵襲的可能性更大，因此患者預后不良。

綜上所述，手術方式（LAR）、術后并發癥、TNM分期（Ⅰ期）、TNM分期（Ⅲ期）、潰瘍性腫瘤、神經侵犯均為直腸癌微創手術患者總生存率的不良影響因素。