CT引導下放射性粒子植入術治療縱隔7組淋巴結轉移瘤的劑量學與療效分析△

韓雅鈞，樊喜文，郭明皓，胡峙珩，劉登堯

新疆醫科大學附屬腫瘤醫院介入診療科，烏魯木齊 830002

胸部腫瘤和其他惡性腫瘤常導致縱隔淋巴結轉移（mediastinal lymph node metastasis，MLNM）[1]。食管癌、非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和甲狀腺癌患者出現MLNM后會明顯影響預后[2-4]。當縱隔轉移瘤明顯增大時會對鄰近器官結構產生壓迫，并引起咳嗽、咳痰、吞咽困難、呼吸困難等嚴重并發癥[5]。而采取有效的方法治療淋巴結轉移，能夠改善患者的生活質量，甚至延長其生存期。MLNM因其位置復雜，治療具有挑戰性。目前，對于復發性MLNM沒有標準的治療方法。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）建議對復發的MLNM進行放化療，但效果并不令人滿意。放射性125I粒子植入術是一種近距離放療手段，其具有高度適形性及靶區高劑量的優勢，在中國已被認為是一種有效的微創治療各種器官腫瘤的方法[6-9]。出現復雜部位的淋巴結轉移如縱隔7組淋巴結轉移時，可能惡性腫瘤的T分期較晚，不建議進行手術治療[10-11]。縱隔7組淋巴結也稱隆突下淋巴結，位于右心房后方，食管旁，因位置深而隱匿，粒子植入難度較大，且因穿刺路徑苛刻，徒手植入容易造成插植針無法達到計劃位置，影響粒子分布及靶區劑量分布。本研究通過在CT引導下對21例縱隔7組淋巴結轉移患者進行放射性125I粒子植入治療，探討粒子植入治療縱隔7組淋巴結轉移瘤的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月至2020年10月在新疆醫科大學附屬腫瘤醫院介入診療科接受放射性粒子植入治療的縱隔7組淋巴結轉移瘤患者的病歷資料。納入標準：①經病理學檢查明確診斷為原發腫瘤，并且經影像學檢查診斷為7組淋巴結轉移瘤，經多學科團隊討論后建議行局部放射性粒子植入治療；②卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分≥60分；③心肺功能、凝血功能正常；④生存期≥3個月。排除標準：粒子植入治療禁忌證。根據納入、排除標準，共納入21例縱隔7組淋巴結轉移瘤患者，其中男15例，女6例；年齡31～90歲，中位年齡59歲；原發腫瘤：食管癌9例，肺癌8例（鱗狀細胞癌6例，腺癌2例），肝癌3例，胸腺癌1例。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 材料與設備

放射性粒子為6711-99型，長4.5 mm，直徑為0.8 mm，半衰期59.4天，單顆活度0.6～0.8 mCi。粒子植入輔助設備包括18G植入針、1820-C筆式植入器、負壓真空墊。治療計劃系統：近距離治療計劃系 統（brachytherapy treatment planning system，BTPS）。21例患者治療計劃處方劑量為100～150Gy。

1.3 技術方法

術前行大孔徑CT掃描定位，患者取俯臥位并予真空墊固定，體表標記定位線及病灶參考點。將CT數據導入BTPS系統，勾畫大體腫瘤靶區（gross tumor volume，GTV），設定計劃處方劑量和粒子活度，進針路徑為經右后背部進針，以椎體為屏障，斜行刺入瘤體，避開支氣管、食管、主動脈等鄰近重要結構，根據劑量學要求設計布源，確定穿刺路徑及粒子排布，并導出劑量-體積直方圖（dose-volume histogram，DVH）。手術時，患者體位保持與術前相同，依據術前計劃穿刺植入粒子。術后即刻行BTPS劑量驗證（圖1），導出各項劑量學參數。植入情況詳見表1。

圖1 縱隔 7組淋巴結轉移瘤粒子植入術后驗證

表1 21例患者放射性125 I粒子植入情況

1.4 劑量驗證及參數

按術前計劃植入粒子后，CT掃描數據導入BTPS，進行靶區及周圍危及器官術后劑量驗證，評價靶區最小邊緣劑量（minimum peripheral dose，mPD）、90%靶區體積的劑量（D90）、100%靶區體積的劑量（D100）、100%計劃處方劑量覆蓋的靶區體積（V100）、150%處方劑量覆蓋的體積占靶體積的百分比（V150）、200%計劃處方劑量覆蓋的靶區體積（V200）、適形指數（conformal index，CI）、靶區外體積指數（external index，EI）和均勻性指數（homogeneity index，HI）。參考不列顛哥倫比亞癌癥協會（British Columbia Cancer Agency，BCCA）粒子植入質量評價標準評價粒子分布質量，根據術后靶區D90、V100評價為優、良、中、差4個等級[12]。

1.5 觀察指標及評價標準

1.5.1 術后并發癥評價 觀察粒子植入術后患者是否有氣胸、出血、發熱、食管縱隔瘺、食管氣管瘺、穿刺針道種植等并發癥。

1.5.2 術后療效評價 根據實體瘤療效評價標準1.1（response evaluation criteria in solid tumor 1.1，RECIST1.1）[13]評價療效。術后定期復查胸部CT，以術后第6個月的胸部CT與治療前比較。完全緩解：腫瘤完全消失，影像學檢查未顯示腫瘤或僅有條索狀影像，至少4周；部分緩解：腫瘤縮小≥30%，至少4周；疾病穩定：腫瘤比治療前縮小﹤30%或增大﹤20%；進展：腫瘤比治療前增大≥20%，或出現新病灶。客觀緩解率=（完全緩解+部分緩解）例數/總例數×100%，局部控制率=（完全緩解+部分緩解+疾病穩定）例數/總例數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前計劃與術后驗證參數的比較

術前計劃與術后劑量各參數比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 21例患者術前計劃與術后驗證參數的比較

2.2 并發癥發生情況

所有患者全部順利完成粒子植入術，術中未發生重要血管、器官等嚴重損傷。術畢常規CT掃描，7例患者出現少量氣胸，發生率為33.3%，均可自行吸收；1例患者出現少量咯血，發生率為4.8%；未出現肺內出血、非進行性血胸等并發癥。

2.3 食管、主動脈及氣管的劑量學參數

食管、主動脈及氣管受照射劑量均在可耐受范圍。粒子植入術前模擬及術后食管、主動脈及氣管各劑量學參數比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）（表3）。術后 CI、EI、HI分別為（0.6±0.2）、（47.3±27.5）、（24.8±5.3）。

表3 粒子植入術前模擬及術后各組織的劑量學參數

2.4 療效評價

全部患者術后1年生存率為81%。術后6個月復查胸部CT，21例患者中達完全緩解4例（19.0%），部分緩解12例（57.1%），疾病穩定2例（9.5%），客觀緩解率為76.2%（16/21），局部控制率為85.7%（18/21）。21個病灶術后質量評價結果：優7個，良10個，中4個。

3 討論

影響125I粒子植入治療縱隔淋巴結轉移瘤的療效及并發癥的影響因素較多，例如粒子的活度及分布位置等，其中劑量分布是影響療效及并發癥的關鍵因素[14-15]。

由于縱隔7組淋巴結位置較為復雜，周圍緊鄰大動脈、氣管及食管，穿刺難度較大，傳統徒手穿刺難以按照術前計劃排布植入，容易造成植入粒子劑量分布不均勻，與術前植入計劃相差甚遠。靶區出現劑量冷區達不到生物有效劑量，局部控制率明顯下降。出現劑量熱區，則靶區內劑量過高，周圍正常組織或器官受到不必要的損傷。Ji等[16]在研究CT引導下125I粒子植入治療胸部復發和（或）轉移性惡性腫瘤的放射相關不良反應中報道，125I粒子在組織中的半價層為1.8 cm，如果粒子與食管、氣管的距離超過2 cm，安全性可能會得到保證。參考該研究中患者資料，在今后的近距離治療中盡量避免食管、氣管的粒子最大累積劑量超過80 Gy和90 Gy。過高劑量會出現食管炎、氣管炎及食管氣管瘺等放射相關并發癥。本研究中粒子植入靶區后對周圍鄰近組織（食管、主動脈、氣管）進行劑量驗證，最大劑量分別為47.7 Gy、48.5 Gy、101.0 Gy，21例患者均未出現聲嘶、氣短、疼痛等不良反應。并且應用125I粒子植入術治療淋巴結轉移瘤患者可以快速緩解局部壓迫癥狀，明顯改善患者的生活質量。

近年來，CT引導下放射性125I粒子植入近距離治療作為一種高效的適形放療技術發展迅速，已廣泛應用于各種淋巴結轉移瘤的治療，取得了明顯的療效[17]。使用CT引導的粒子植入治療技術是利用CT定位準、掃描速度快、三維重建好等功能，將介入微創穿刺技術與放射性I粒子體內放療有機結合。在CT引導下穿刺可以選擇合適的角度進針，能夠避免骨的遮擋和誤傷大血管及鄰近器官，并能夠相對精準地按照術前計劃布針，減少劑量冷區[14]。本研究中術后劑量驗證指標略低于術前計劃，分析原因可能為：①術后靶區因穿刺水腫或術中行CT掃描瘤體與術前存在差異導致體積的變化會影響實際靶區劑量；②術中患者的體位很難保證與治療計劃完全一致，這會使靶體積的相對位置有所改變；③手術時插入固定針，在刺激下也有可能引起靶體積位置和形狀變化；④與手術操作者技術熟練程度不一可能相關，在術中穿刺布針位置也會影響靶區內劑量的適形度[18]，從而影響靶區實際吸收劑量與療效。為了提高穿刺的準確性，最大限度降低偏差，臨床采用更清晰的引導方式及借助3D共面及非共面模板輔助粒子植入技術。研究表明，與傳統徒手植入相比，3D打印模板輔助125I粒子植入能夠使劑量分布更均勻，同時縮短植入的時間，可以選擇更安全合適的穿刺路徑[19]。但在胸部腫瘤中使用模板輔助可能受呼吸運動影響較大，易造成術前計劃的模板與胸部病灶的位置出現偏差。另外，縱隔結構較深，鄰近較多大血管及重要器官，術中植入路徑較為靈活，模板輔助技術還需大量臨床對比研究其在縱隔腫瘤中的應用。

本研究的術前計劃與術后劑量驗證D90、mPD、V100、V150、V200比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），說明術前與術后的劑量學參數吻合度較好，CT引導下粒子植入可以精準實施術前計劃。Gao等[20]報道CT引導下125I植入治療食管癌縱隔淋巴結轉移術后6個月的局部控制率為50.0%。在另一項研究中，Xu等[21]報道支氣管內超聲引導下放射性125I粒子植入治療縱隔腫瘤術后6個月的客觀緩解率（完全緩解+部分緩解）為85%（17/20）。這與本研究結果相當。21個縱隔7組淋巴結在CT引導下粒子植入術后驗證質量評價均為臨床可接受。靶區鄰近的主動脈、食管、氣管所接受最大劑量在安全范圍內，隨訪過程中患者未發生放射性炎癥、食管氣管瘺等并發癥。

本研究有許多局限性，僅包括21例患者，且隨訪時間較短，后續的相關研究應該涉及更大的患者隊列和更長的隨訪時間。綜上所述，CT引導下粒子植入治療縱隔7組淋巴結轉移瘤，可以較好實施術前計劃方案，避免重要臟器損傷，是一種安全、有效的治療手段。