直徑﹤3 cm原發性肝癌的超聲造影影像特征與腫瘤分化程度的關系

李芳，程軍濤，王衍森

1安陽市第五人民醫院超聲科，河南 安陽 455000

2安陽市人民醫院重癥醫學部，河南 安陽 455000

原發性肝癌是一種常見的惡性上皮細胞性腫瘤，其具體的發病機制尚未明確，但可能與病毒感染、肝硬化、遺傳等因素有關[1]。原發性肝癌按其分化程度可分為高、中、低分化，其中高分化多見于早期腫瘤，低中分化以中晚期腫瘤為主[2]。早期明確診斷對改善患者的遠期預后和生活質量有重要意義。超聲造影是臨床診斷肝臟腫瘤的常用輔助方法，可清晰地顯示腫瘤形態、血流灌注等信息，可準確對原發性肝癌進行定性、定位診斷[3]。相關研究指出，超聲造影影像學特征與腫瘤的分化程度有關，而不同分化程度的腫瘤患者治療方式及預后等亦存在一定差異[4]。因此，本研究探討超聲造影影像學特征及其與原發性肝癌患者分化程度的關系，旨在探討超聲造影在直徑﹤3 cm的早期原發性肝癌中的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2021年11月安陽市第五人民醫院收治的原發性肝癌患者。納入標準：①經病理學檢查證實為原發性肝癌；②術前未接受化療、放療或其他治療；③病歷資料完整；④腫瘤最大徑﹤3 cm。排除標準：①依從性差，不配合檢查；②存在超聲造影檢查禁忌證；③影像學圖像質量差，無法診斷；④合并溝通、交流嚴重障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入104例原發性肝癌患者，依據分化程度分為高分化組（n=28）、中分化組（n=40）、低分化組（n=36）。高分化組中男15例，女13例；年齡47～76歲，平均（57.26±7.63）歲；腫瘤最大徑0.88～2.45 cm，平均（1.67±0.24）cm。中分化組中男21例，女19例；年齡44～78歲，平均（56.63±6.25）歲；腫瘤最大徑0.89～2.68 cm，平均（1.71±0.32）cm。低分化組中男19例，女17例；年齡 46～74歲，平均（57.11±7.03）歲；腫瘤最大徑0.91～2.61 cm，平均（1.62±0.31）cm。3組患者性別、年齡和腫瘤最大徑比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用德國西門子超聲診斷儀進行超聲造影檢查，患者取仰臥位。首先利用二維超聲通過橫向、縱向、斜向多方位觀察記錄肝臟的大體情況，明確病灶位置，確認后經外周靜脈注射1.5 ml造影劑，立即開啟計時器記錄增強時間、達峰時間和消退時間；觀察不同分化程度原發性肝癌患者超聲造影模式下動脈相（5～30 s）、門脈相（31～120 s）、延遲相（121～360 s）病灶的增強強度，以及不同分化程度原發性肝癌患者的增強模式。超聲造影結果由2名經驗豐富、副主任醫師以上職稱的醫師采用雙盲法進行閱片，分析病灶。以病理學檢查結果為金標準，評估超聲造影對原發性肝癌的診斷價值，比較不同分化程度原發性肝癌患者超聲造影的增強時間、達峰時間、消退時間。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；一致性采用Kappa檢驗，Kappa≥0.75表示一致性較高；以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲造影對原發性肝癌的診斷價值

104例原發性肝癌患者經超聲造影檢出95例，診斷準確度為91.35%（95/104），與病理診斷結果具有較高一致性，Kappa=0.913。

2.2 病灶各時相增強強度的比較

3組患者動脈相、門脈相增強強度比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。3組患者延遲相增強強度比較，差異有統計學意義（Z=-2.055，P=0.040），延遲相增強強度減退至低增強，其中低分化組患者表現更為顯著。（表1）

表1 3組患者病灶各時相的增強強度[ n（%）]

2.3 病灶增強模式的比較

3組患者增強模式比較，差異有統計學意義（χ2=10.548，P=0.005），其中低、中分化組患者增強模式以快進快出為主，快進慢出較少見；高分化組患者增強模式呈快進快出或快進慢出的特點。（表2）

表2 3組患者病灶增強模式的比較[ n（%）]

2.4 增強時間、達峰時間、消退時間的比較

3組患者增強時間、達峰時間、消退時間比較，差異均有統計學意義（P﹤0.01），其中高分化組患者增強時間、達峰時間、消退時間均長于低、中分化組，中分化組患者增強時間、達峰時間、消退時間均長于低分化組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 3組患者病灶增強時間、達峰時間、消退時間的比較（ s，±s）

表3 3組患者病灶增強時間、達峰時間、消退時間的比較（ s，±s）

注：a與高分化組比較，P<0.05；b與中分化組比較，P<0.05

消退時間82.69±21.65 52.79±8.16a 28.72±3.93a b 146.710<0.01增強時間30.54±6.51 16.42±2.45a 11.59±2.06a b 196.810<0.01達峰時間31.69±4.73 27.51±6.31a 20.34±2.36a b 46.140<0.01組別高分化組（n=28）中分化組（n=40）低分化組（n=36）F值P值

2.5 典型病例

患者男，55歲，右上腹不適1個月于安陽市第五人民醫院就診，既往乙型肝炎病史20年。肝功能檢查：谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）為120 U/L、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）為 84 U/L、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）為33.6 μmol/L、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）為 5.8 μmol/L、間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）為27.8 μmol/L。超聲造影提示團塊在動脈期表現為高增強，門脈期表現為低增強，延遲期表現為低增強，呈快進快出特點（圖1）。病理結果提示原發性肝細胞肝癌。

圖1 原發性肝癌超聲造影圖

3 討論

原發性肝癌多發生在肝硬化的基礎上，由肝硬化再生結節逐漸發展為不典型增生結節，最后進展為高分化肝癌，并進一步生長、分化[5]。原發性肝癌主要由肝動脈供血，是滋養病灶的主要血管，少數由門靜脈供血。腫瘤分化程度越差，其組織、血管結構越紊亂，生物學行為惡性程度越高[6]。了解腫瘤分化程度對臨床治療方案的選擇及預后評估有重要意義。

病理學檢查是臨床評估腫瘤分化程度的金標準。近年來，隨著醫學影像學技術的不斷發展，臨床開始探討通過顯像腫瘤組織的血供狀態及灌注方式來評估腫瘤組織的分化程度[7]。相關研究顯示，CT血管造影可見病灶內門靜脈血供隨惡性程度增加而逐漸減少，肝動脈血供則呈先減少后逐漸增加的趨勢[8]。高分化原發性肝癌的血供特點介于不典型增生與分化較差的肝癌之間，通過影像學手段分析病灶血供特征對評估腫瘤分化程度具有一定的價值。但CT血管造影屬于有創檢查，難以廣泛應用于臨床。在超聲領域中，常規彩色多普勒超聲可顯示腫瘤血流特征，但無法顯像微循環，在腫瘤定性診斷、分化程度評估方面存在局限性[9]。

目前，超聲造影檢查逐漸應用于臨床，其具有無創性、實時監測腫瘤組織微循環灌注動態變化等優勢，明顯提高了超聲鑒別診斷肝臟病變的準確度，且有可能進一步揭示惡性腫瘤分化程度。趙盛發等[10]研究發現，超聲造影鑒別診斷肝臟腫瘤的準確度、靈敏度、特異度均高達90%，與本研究結果相符。超聲造影檢查主要優勢包括以下2個方面：①操作簡便，無需預先設定掃描時點，可實時、動態、不間斷掃描。②具有較好的穩定性，在低機械指數下微泡的諧振好，不易破裂，噪聲小。Stoelinga等[11]認為，原發性肝癌超聲造影增強強度與腫瘤內部微血管密度相關，增強模式與腫瘤分化程度有關。本研究結果顯示，不同分化程度原發性肝癌患者動脈相、門脈相增強強度無明顯差異，但3組延遲相增強強度存在差異，與馬小琳等[12]的研究結果相符。這可能與腫瘤血供成分有關，多數分化好的腫瘤仍由門靜脈血供，而分化差的腫瘤主要由動脈供血，動脈期高增強后很快消退至低增強，大部分病灶門脈期或延遲期呈低增強[13]。

此外，本研究通過比較不同分化程度肝癌病灶增強模式及超聲造影主要時相參數發現，低、中分化組患者增強模式以快進快出為主，快進慢出較少見；高分化組患者增強模式呈快進快出或快進慢出的特點。這主要是由高分化原發性肝癌自身病理特點決定的，不僅以肝動脈供血，還以門靜脈供血，通過門靜脈時造影劑微泡注入較為緩慢。在時相參數方面，本研究結果顯示，病灶增強時間、達峰時間、消退時間隨腫瘤分化程度降低而逐漸縮短。推測其原因可能是由于低分化原發性肝癌腫瘤組織血管結構紊亂、數量多、管徑相對更粗，血液循環更快，在單位體積、時間均一致的前提下造影劑進入量更多，所產生的反射、折射及散射程度穩定且強烈，同時腫瘤增強更顯著，易達到峰值強度，增強時間、消退時間也越短[14-15]。由此說明超聲造影時相參數可作為判斷原發性肝癌分化程度的可靠指標之一。

綜上所述，原發性肝癌超聲造影影像特征與其分化程度密切相關，不同分化程度原發性肝癌的超聲造影征象各有特征性，可為臨床診斷與分級提供可靠的依據。