經皮經肝膽管穿刺引流術聯合膽道支架治療惡性梗阻性黃疸的臨床效果

王衛國 戴正行 陳超波 許紫鵬 顧佳宇 謝其根

惡性梗阻性黃疸常發生于晚期消化道腫瘤患者，如胰腺癌、肝門部膽管癌、肝癌、肝轉移性癌、胃癌及膽囊癌等。臨床表現主要有進行性加重的皮膚鞏膜黃染、尿黃如濃茶、陶土樣糞便以及全身瘙癢、乏力、納差、消瘦等癥狀。如果不及時采取有效的治療措施，患者往往喪失進一步治療腫瘤的時機，大多數可能在短時間內死亡。因此，膽道阻塞的解除有利于肝功能的改善，對于失去手術機會的晚期腫瘤患者具有重要意義。本研究選取我院2018年1月～2021年10月收治的52例經皮經肝膽管穿刺引流術（Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）及61例PTCD聯合膽道金屬支架植入術治療惡性梗阻性黃疸患者臨床資料，總結分析不同治療方法的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2018年1月～2021年10月收治的113例惡性梗阻性黃疸患者，包括胃癌肝轉移、晚期肝癌、胰頭癌肝轉移、結腸癌術后肝轉移等晚期腫瘤患者，其中52例接受PTCD（PTCD組），61例接受PTCD聯合膽道金屬支架置入術（PTCD+膽道支架組）。均為梗阻性黃疸入院、完善術前準備擇期手術患者，術前一般資料，包括年齡、性別、TNM腫瘤分期、KPS（Karnofsky performance status）精神狀態評分[1]、膽道支架規格等對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。患者均簽署知情同意書。術后均定期門診隨訪，復查肝功能、CT和磁共振胰膽管成像（MRCP）等，明確術后情況。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①均為惡性膽道梗阻無法通過外科手術解除；②年齡≤85周歲；③采用PTCD置管引流術或者采用PTCD聯合膽道金屬支架引流術；④配合術后隨訪。排除標準：①良性膽道梗阻者；②PTCD置管失敗者；③膽道金屬支架放置失敗者；④不能配合手術或者不能完成術后隨訪者。

1.3 手術材料與設備 PTC穿刺針21G（日本八光公司）；黑泥鰍導絲及單彎或Cobra導管（日本Terumo公司）；膽道引流管（美國愛瑯醫療）；鎳鈦合金膽道支架（南京微創公司）；數字血管造影系統（美國 GE公司）。

1.4 術前準備 術前采用KPS評分評估患者精神狀態，進行血細胞分析、肝腎功能、凝血功能和心電圖檢查，患者術前均通過B超、CT或MRCP確定膽道梗阻部位以及肝內膽管擴張范圍和程度，明確穿刺進針位置和路線。

1.5 手術方法 兩組患者均由同一組醫生進行手術，PTCD和膽道金屬支架置入治療惡性膽道梗阻均按照適應證進行[2～4]。

1.5.1 PTCD引流術 術前0.5h給予患者肌注地西泮10mg鎮靜。根據患者術前影像學資料，獲得擴張膽管位置和穿刺膽管途徑。手術操作均在DSA引導下進行，常規術野消毒鋪單，右側肝內膽管選擇右側腋中線第7～9肋間為皮膚穿刺點；左側肝內膽管選擇劍突下2～4cm偏左2～3cm為皮膚穿刺點，透視下先用PTC針穿刺肝內膽管，膽道造影顯示置管成功后，將PTCD引流管固定于皮膚，留取膽汁行細菌培養和藥敏試驗。

1.5.2 PTCD+膽道金屬支架引流術 同PTCD置管，在DSA引導下成功進入擴張肝內膽管后，行膽道造影，然后導絲進入穿刺膽管內，導絲導引下引入5F單彎或Cobra導管，導絲和導管配合操作通過梗阻或狹窄膽道，造影確定阻塞段長度及遠端位置，導絲和導管通過十二指腸乳突達十二指腸、空腸。金屬膽道支架在導絲引導下通過阻塞段，支架長度超出阻塞端1～2cm，固定推桿回撤鞘管，支架即植入阻塞段。支架植入成功后，常規留置PTCD引流管并留取膽汁行細菌培養和藥敏試驗。

1.6 術后處理 術后常規慶大霉素沖洗引流管，給予抗生素預防感染，同時止血、改善肝功能、利膽及對癥治療。PTCD引流4周后，若黃疸減退，可夾閉外引流管。經外引流管造影檢查膽道支架引流通暢，可拔出外引流PTCD管；若膽道造影顯示膽道支架引流不通暢，則通過留置PTCD管調整膽道內金屬支架型號或位置，確保膽道梗阻解除。

1.7 觀察指標 隨訪自手術后起，術后每個月門診詢問、體格檢查，復查肝功能及CT或者MRCP，持續3個月。觀察比較兩組患者術前、術后第3天、7天及30天肝功能恢復情況，術后并發癥發生情況及生存時間。

1.8 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者均無術中操作失敗和死亡，且兩組患者均完善短期隨訪（包括術后隨訪期間已死亡的患者）。

2.1 兩組短期療效比較 兩組患者術前DBIL、TBIL、ALB、AST、ALT比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后肝功能均有改善，與PTCD組比較，PTCD+膽道支架組術后第3天DBIL、TBIL、ALB顯著下降，術后第7天DBIL、TBIL、AST明顯下降，術后第30天DBIL、TBIL明顯下降，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后第3天AST、ALT，第7天ALB、ALT，第30天ALB、AST、ALT比較，差異均無統計學意義（P>0.05）,見表2。

表2 兩組肝功能比較（±s）

表2 兩組肝功能比較（±s）

指標 PTCD組（n=52）PTCD+膽道支架組（n=61） t P DBIL（μmol/L）術前 236.70±130.93 191.92±85.32 1.716 0.090術后第3天 214.12±23.13 183.21±34.46 5.498<0.001術后第7天 182.44±121.61 125.25±75.61 2.422 0.018術后第30天 55.41±28.19 40.96±22.48 3.030 0.003 TBIL（μmol/L）術前 287.94±166.78 227.52±103.35 1.870 0.065術后第3天 254.25±12.25 200.19±32.13 11.440<0.001術后第7天 223.76±152.15 151.49±93.86 2.457 0.016術后第30天 69.81±32.15 55.24±35.70 2.282 0.024 ALB（U/L）術前 34.45±4.10 35.32±3.53 0.727 0.236術后第3天 35.90±2.14 34.13±2.79 3.730 <0.001

續表2

2.2 兩組術后并發癥比較 兩組患者術后均有并發癥發生，且均通過有效處理方式進行調整和改善。與PTCD組比較，PTCD+膽道支架組術后并發癥稍多，主要是由于膽道支架因素引起的并發癥，但兩組并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥比較（n）

2.3 兩組短期生存率比較 兩組患者術后短期隨訪3個月（死亡患者信息由家屬提供）。PTCD組死亡3例，存活49例；PTCD+膽道支架組死亡4例，存活57例，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組因晚期腫瘤轉移致多器官衰竭死亡各1例，因十二指腸梗阻導致無法進食死亡各1例，因晚期腫瘤肺轉移呼吸衰竭死亡各1例；另外，PTCD+膽道支架組因胃腸道出血死亡1例。

3 討論

腫瘤晚期往往難以通過手術徹底根治，患者5年生存率僅為7%左右[5]。晚期腫瘤患者膽道梗阻常表現為逐漸加重的黃疸，可引起多系統病理改變，主要表現為肝腎功能受損、胃腸道屏障功能和免疫功能下降以及嚴重營養不良，這些并發癥嚴重影響腫瘤患者獲得有效治療的時機。如果能夠延緩惡性梗阻性黃疸的發生，減輕肝臟功能損害，相對而言即延緩了患者的臟器功能衰竭。以往文獻報道，惡性梗阻性黃疸患者通過姑息性引流術后平均生存期為6～9個月[6]。因此，消除膽道梗阻對晚期腫瘤患者獲得手術切除腫瘤的機會具有非常重要的意義。通過有效途徑解除膽道梗阻以及有效的膽汁引流理論上可以迅速緩解癥狀，改善黃疸引起的心、腦、肝和腎功能損害，從而進一步提高患者的生活質量并延長其生存期[6，7]。本研究顯示，兩組患者術后膽道梗阻均解除，肝功能改善，且PTCD+膽道支架組改善更顯著。然而，惡性膽道梗阻多數發生在腫瘤晚期，隨著時間延長，腫瘤增大或者侵犯加重，膽道梗阻有可能復發，為此，膽道引流主要是解除梗阻，可為后期抗腫瘤治療爭取時機。

PTCD引流術通過將引流管置入膽管中起到外引流膽汁的作用而解除膽道梗阻，該方法可用于治療膽汁淤積，如由于多種原因引起的膽管狹窄或阻塞。PTCD引流術初期可用于黃疸患者的術前處理，后來也可用于晚期癌癥的姑息治療，且并發癥較少[8]。但PTCD管長期引流也存在問題，如膽瘺、置管老化斷裂、管道感染以及由于長時間外引流引起的水電解質紊亂等[9]；PTCD引流管也容易脫落，引流范圍受限，臨床應用具有局限性[10]。而放置膽道支架可給予梗阻性黃疸患者內引流，如果膽道阻塞是惡性（癌性）的，則應在膽道引流后進行膽道支架置入術，以保持膽管暢通并可撤除PTCD引流管。可將支架（金屬網管）放入膽管，然后將其用作支撐性骨架，以防止導管閉合[9，11，12]。大鼠動物模型研究顯示，與外引流相比，膽道內引流更符合人體正常生理結構，機體的腸肝循環、代謝和免疫功能逐漸恢復正常，感染率明顯降低[13]。本研究采用PTCD聯合膽道金屬支架置入解除膽道梗阻，盡可能保持膽道內引流通暢，使患者避免攜帶外引流管的不便，并預防膽道外引流引起的消化功能障礙和水電解質紊亂等問題。結果顯示，與PTCD組比較，PTCD聯合膽道支架組臨床療效更好，安全可行。

經皮膽道金屬支架置入術具有創傷小、可重復等優點，是治療惡性梗阻性黃疸的理想選擇。但是隨著腫瘤體積的增大和侵犯擴大，內部金屬支架會出現不同程度的狹窄或者阻塞，這種情況下可通過PTCD置管，在DSA引導下再次置入膽道支架或外引流管，以確保解除梗阻、通暢膽道，以此延長患者的生存時間和改善生活質量。本研究進行了術后短期隨訪，期間發現有膽道支架脫落或者膽道支架阻塞，在DSA引導下再次膽道支架置入建立膽道內引流。因此，相對于單純PTCD外引流解除膽道梗阻的方法，PTCD聯合膽道金屬支架更符合人體生理機制，雖然存在膽道支架繼發感染等，但均可通過技術調整而改善，PTCD聯合膽道支架解除惡性膽道梗阻后，PTCD外引流管一般均可拔除，避免長期置管引起膽道感染。DSA引導下再次進行膽道支架的更換和調整較為方便[4，14]。

無論是采用PTCD還是PTCD聯合膽道支架解除膽道梗阻，均有可能出現相應的并發癥，如膽道感染、出血、膽漏、胰腺炎或者十二指腸梗阻等。本研究顯示兩組均有并發癥發生，其中膽道感染患者均給予敏感抗生素處理，后期無全身性感染擴散；兩組并發膽漏的患者，主要是穿刺點PTCD管口漏，經過縫合管口或者更換導管型號后膽漏好轉；兩組術后并發胰腺炎的患者，經過抗感染、充分補液、抑制胰腺分泌等治療后好轉。惡性膽道梗阻主要是由腫瘤引起，兩組各有3例患者發生因腫瘤快速增大而導致的十二指腸堵塞，各有1例因此而死亡，另外2例患者采取急診手術予以解除梗阻。PTCD聯合膽道支架組并發1例出血而最后死亡的患者，并非手術操作引起，而是因腫瘤破裂大出血死亡。PTCD和PTCD聯合膽道支架均通過有效解除膽道梗阻，改善和恢復患者肝功能，為后期針對腫瘤病灶治療提供了時機。

惡性梗阻性黃疸是晚期腫瘤患者的嚴重并發癥，如果不能及時解除和改善，會直接影響患者生活質量和生存時間。迅速、有效解除惡性膽道梗阻可為患者爭取后期抗腫瘤治療時機。在良好的操作技術和嚴格把握內支架指征的情況下，PTCD聯合膽道金屬支架安全可行，可有效促進腫瘤患者肝功能恢復，雖然無直接抗腫瘤治療作用，但是可為腫瘤診治創造有利條件。