鞘內持續泵注氫嗎啡酮對老年頑固性癌痛患者的疼痛控制效果及安全性分析

陳彩霞 楊昌衛 鄧敏

老年人群是惡性腫瘤發病的主要人群,而疼痛是惡性腫瘤最常見的臨床表現,在癌痛控制規范化治療1～2周后,疼痛控制效果不佳稱為頑固性癌痛,約占癌痛患者總數的10%～20%［1］。頑固性癌痛通過加大藥物劑量來控制癌痛的同時也會增加不良反應,嚴重影響患者生存質量,通過改變給藥方式,可顯著減少鎮痛藥物的使用劑量,達到既能控制疼痛,也能一定程度減少不良反應［2］。鞘內輸注系統置入術基于上述原則,通過腦脊液循環直接作用于神經中樞［3］。嗎啡、氫嗎啡酮都是鞘內鎮痛的常用藥,臨床研究顯示,口服氫嗎啡酮療效優于嗎啡。而國內通過鞘內使用氫嗎啡酮的相關經驗及安全性研究較少,基于此,本研究以本院94 例老年頑固性癌痛患者作為研究對象,探究鞘內持續泵注氫嗎啡酮對老年頑固性癌痛患者的疼痛控制效果及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經本院倫理委員會審核批準,回顧性分析2017 年4 月～2020 年12 月本院腫瘤科收治的94 例老年頑固性癌痛患者作為研究對象。納入標準：①經臨床診斷為惡性腫瘤患者且預估生存時間＞3 個月；②口服阿片類藥物無法耐受疼痛；③患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并2 種以上惡性腫瘤；②嚴重的心、肝、腎功能障礙；③凝血功能異常；④對使用藥物過敏。根據鎮痛方案不同將患者分為觀察組(50 例)和對照組(44 例)。觀察組中肺癌14例,胰腺癌12例,消化道腫瘤17例,其他7例；平均年齡(56.3±4.7)歲。對照組中肺癌14例,胰腺癌13例,消化道腫瘤11例,其他6例；平均年齡(57.1±3.9)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 藥物配置：根據藥物使用說明書及適應證,將氫嗎啡酮(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20120100,規格：2 ml∶2 mg)稀釋濃度為0.1 mg/ml；嗎啡(青海制藥廠有限公司,國藥準字H20010315,規格：1 ml∶10 mg)稀釋濃度為0.5 mg/ml。

觀察組采用鞘內持續泵注氫嗎啡酮鎮痛,對照組采用鞘內持續泵注嗎啡鎮痛。兩組患者均使用鞘內輸注系統植入術：在超聲輔助定位下L3～4棘間水平向上30°進行蛛網膜下腔穿刺,腦脊液流出后置入止流閥導管,調整導管位置到達理想椎體平面。切開穿刺針尾端皮膚,鈍性分離皮下組織至肌層制作囊袋并與肌層固定,使用隧道針在穿刺點與囊袋間制作皮下隧道并連接,檢測腦脊液是否回流通暢。回流檢測完畢后進行分層縫合,包扎固定。藥物持續鞘內泵注速度為0.2 ml/h,當發生劇烈疼痛,患者可自控鎮痛1次,劑量為0.4 ml。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組不同時間點(治療前及治療1、3、5、7 d 后)NRS 評分、爆發性疼痛發生次數及治療期間不良反應發生情況。①采用麻醉常用NRS 評分評估疼痛控制效果,分值0～10 分,＜3分為鎮痛效果良好,3～4分基本滿意,≥5分為鎮痛效果不達標。②不良反應包括便秘、惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點NRS 評分比較 治療前,兩組NRS 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療1、3、5、7 d 后,觀察組NRS 評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點NRS 評分比較(,分)

表1 兩組不同時間點NRS 評分比較(,分)

注：與對照組相同時間點比較,aP＜0.05

2.2 兩組不同時間點爆發性疼痛發生次數比較 治療前,兩組爆發性疼痛發生次數比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療1、3、5、7 d 后,觀察組爆發性疼痛發生次數均少于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點爆發性疼痛發生次數比較(,次/d)

表2 兩組不同時間點爆發性疼痛發生次數比較(,次/d)

注：與對照組相同時間點比較,aP＜0.05

2.3 兩組治療期間不良反應發生情況比較 觀察組便秘、惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢發生率均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療期間不良反應發生情況比較［n(%)］

3 討論

頑固性癌痛一直是癌痛控制治療的難點,具體發病機制尚不明確且多為混合型疼痛。鞘內輸注系統植入以往用于大劑量全身阿片類藥物控制疼痛無效后的補救［4］。2012 年,多學科鞘內鎮痛專家小組會議(PACC)指南中指出椎管內連續輸注阿片類藥物,未發現明顯的痛經耐受現象,于2016 年PACC 共識指出,鞘內輸注可作為頑固性癌痛的首選方案［5,6］。嗎啡是鞘內輸注的常用藥,廣泛應用于惡性及非惡性疾病引起的頑固性疼痛,疼痛控制效果顯著。嗎啡在臨床使用過程中發現存在持續性藥物不良反應,部分患者出現增量嗎啡也無法緩解的頑固性疼痛。目前,食品藥品監督管理局(FDA)批準的鞘內輸注鎮痛藥物有限,當嗎啡無效時,可能出現“無藥可用”的局面,因此建議在阿片類藥物中進行輪換［7,8］。氫嗎啡酮是親水性嗎啡的半合成衍生物,通過作用于μ 阿片受體來控制疼痛。

氫嗎啡酮在以往研究中發現,起效較嗎啡快、鎮痛作用更強,且通過血腦屏障半衰期低于嗎啡,發生呼吸抑制的并發癥小［9-12］。基礎研究中,氫嗎啡酮代謝產物肝腎毒性較低,同時不產生嗎啡的代謝產物嗎啡-6-葡糖苷酸,對肝腎負擔較小［13-15］。本研究結果顯示：治療1、3、5、7 d 后,觀察組NRS 評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05),表明氫嗎啡酮鞘內持續輸注對老年頑固性癌痛患者疼痛控制效果強于嗎啡,與以往口服或靜脈給藥研究結果基本一致。治療1、3、5、7 d 后,觀察組患者爆發性疼痛發生次數顯著低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05),表明氫嗎啡酮對疼痛控制的穩定性高于嗎啡,可減少患者痛苦。兩組患者主要不良反應表現為便秘、惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢,且觀察組單項不良反應發生率均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05),安全性更高,可能與氫嗎啡酮不產生腎臟清除的代謝產物有關［12］。

綜上所述,氫嗎啡酮對老年頑固性癌痛患者的疼痛控制效果良好,安全性高,當嗎啡治療效果有限時,可使用氫嗎啡酮進行輪換。