青光眼病人出院準備服務最佳證據總結及可用性評價

張 霞，田鳳莉，郭 冕，羅 鑫，付貞艷，朱 政，程興東

青光眼是一組以視乳頭萎縮及凹陷、視野缺損及視力下降為共同特征的慢性疾病[1-2]。據報道，青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病[2]，其在全球40歲及以上人群發病率約為3.5%[1]，在歐洲90歲以上人群發病率高達10%[2]。據估算，2020年我國青光眼病人的人數可達到2 100萬例，致盲人數可達到567萬例[3]。目前，青光眼尚無根治方法，臨床治療重點主要采用局部用藥、激光治療、手術及定期隨訪，以減少疾病進展風險，最終維持病人的現存視功能與生活質量[4]。然而，知識缺乏、溝通不到位及自我照護能力欠缺等嚴重影響病人治療依從性與預后[5-6]，威脅病人的身心健康[7-8]。出院準備服務是指秉承著以病人為中心的理念，在病人入院后即對其進行評估，篩選出有后續照護需求或有延遲出院風險的病人，由多學科醫療團隊共同討論為病人和家屬提供合適的出院后照護計劃或協助其轉入合適的下級機構或養老機構接受照護，使病人和家屬能安心地離開醫院，同時保證病人得到持續而完整的醫療照護[9]。大量研究表明出院準備服務有利于提升病人自我照護能力[10]，降低病人再入院率[11]，故研究組認為完善青光眼病人出院準備服務對促進與規范該類病人的管理有著重要意義。經過前期系統檢索，研究組尚未發現青光眼病人出院準備服務相關報道，故本研究以循證理念為指導，對該類病人出院準備服務最佳證據進行總結、評價，以期為該類病人的管理提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用復旦大學循證護理中心提出的證據應用PIPOST[證據應用目標人群(population,P)；干預措施(intervention,I)；應用證據的專業人員(professional,P)；應用結局(outcome,O)；證據應用場所(setting,S)；證據類型(type of evidence,T)]模式[12]確立本研究的問題。本研究證據應用目標人群為青光眼住院病人；干預方法為出院準備服務相關措施；應用證據的專業人員為臨床醫務人員；應用結局為病人住院時間、再入院率、眼壓控制情況、治療依從性、隨訪及滿意度等，醫護人員的知識獲取、個人成長及感受，組織機構政策、系統變化等；證據的應用場所為眼科病房、眼科醫院；證據類型為臨床決策、推薦實踐、指南、證據總結、系統評價和專家共識。

1.2 證據檢索 按照“6S”證據資源金字塔模型[13]自上而下進行證據檢索，即以“glaucoma/glaucomatous”“discharge service/discharge plan/discharge management/ discharge readiness”為檢索詞檢索下列專業學會與指南網，包括UP TO DATE臨床決策系統、英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網絡(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略省注冊護士學會(Registered Nurses′ Association Psychological Association of Ontario,RNAO)、新西蘭指南工作組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、國際眼科理事會(International Council of Ophthalmology,ICO)、美國眼科學會(American Academy of Ophthalmology,AAO)、澳大利亞Joanna Briggs循證衛生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)、英國醫學期刊(British Medical Journals,BMJ)最佳實踐數據庫，檢索時限為建庫至2020年12月31日。以“glaucoma/glaucomatous”“hospital discharge/discharge readiness/discharge service/discharge planning/discharge plan/patient transfer /patient discharge/post discharge/continuing care/ transitional care/ transitional nursing”“guideline/census/ systematic review/ meta analysis/ evidence summary” 為檢索詞檢索Cochrane Library、PubMed、CINAHL,以“青光眼/綠內障”“出院準備/出院服務/出院計劃/轉介服務/轉介護理/病人出院”“指南/共識/證據總結/系統評價/Meta分析/最佳實踐”為檢索詞檢索醫脈通指南網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網及維普數據庫，檢索時限為建庫至2020年12月31日。

1.3 證據納入與排除標準 納入標準：研究對象為青光眼病人(年齡≥18歲)；與出院準備服務相關的研究；結局指標包括病人住院時間、再入院率、眼壓控制滿意度、治療依從性、隨訪情況等，醫護人員的知識獲取，個人成長及感受，組織機構政策、系統變化等；證據類型為臨床決策、推薦實踐、指南、證據總結、系統評價和專家共識；發表語種為中英文。排除標準：文獻類型為摘要、研究計劃書或報告書；信息不全、無法獲取全文的文獻；內容無法提取的文獻；如文獻有更新版本則排除舊版本；重復文獻，國外文獻的直接翻譯版本。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 質量評價標準 臨床指南采用《臨床指南研究與評價系統(第2版)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument,AGREE Ⅱ)[14]進行質量評價。臨床決策、推薦實踐與證據總結則采用追溯證據體原始參考文獻，根據原始文獻研究類型采用相應的JBI質量評價標準[15]進行評價。

1.4.2 質量評價過程 臨床指南采用4名研究員獨立進行質量評價，其他設計類型文獻均為2名研究員單獨進行評價，如評價結果不一致時，則與第三人討論決定。若有來自不同文獻的證據結論相互沖突時，則根據循證證據優先、高質量證據優先、最新發布的權威文獻優先的原則進行評價。所有質量評價員均接受過系統循證培訓(2名評價員為復旦大學第4期證據應用工作坊學員)，已熟練掌握文獻質量評價方法。

1.5 證據匯總及等級劃分 2名具有眼科工作經歷且經過循證護理方法學培訓的研究員對納入的文獻進行閱讀并獨立提取證據，提取內容包括證據內容，證據等級與推薦強度，提取完畢后進行交叉核對，如遇分歧則進行討論或詢問第三者。對于指南及JBI證據總結中已分級的證據采用其原始分級；對于臨床決策、推薦實踐與部分指南中未分級的證據，則追溯證據原始文獻，根據文獻類型采用JBI 2014 版干預性研究證據預分級系統[16]進行等級劃分。證據推薦強度由2名具有循證基礎的研究員與2名具有眼科工作經歷的人員在結合證據原有推薦強度與原始文獻質量等級的基礎上，共同采用JBI 2014版證據推薦系統[16]評定。

1.6 證據可用性評價 組織利益相關人群(科主任、護士長、2名青光眼治療醫生、3名責任護士、2名青光眼病人、2名青光眼病人家屬)解讀證據，對證據給予FAME評價[證據的可行性(feasibility,F)；證據的適宜性(appropriateness,A)；證據的臨床意義(meaningfulness,M)；證據的有效性(effectiveness,E)][16]與臨床應用評價。本研究共11人參與證據評價，證據納入率=同意納入的人數/參與證據評價的總人數×100%。證據納入應用標準為同意納入人群大于總評價人群的50%。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況 共檢索到100篇文獻 (英文75篇，中文25篇)，去除重復文獻10篇，閱讀題目與摘要后剔除主題無關文獻55篇，閱讀全文后剔除不符合納入標準文獻22篇，最終納入13 篇文獻進行分析。納入分析文獻包括1 篇臨床決策[17]，1 篇JBI推薦實踐[18]，7篇臨床實踐指南[4,19-24]，4篇JBI證據總結[25-28]。文獻發表時間為2010年—2020年。納入文獻特征見表1。

表1 納入文獻一般特征

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 臨床指南 7篇指南[4,19-24]來源于文獻檢索，1篇[29]來源于證據總結[25]所對應的原始文獻，其中各指南的范圍與目的、清晰性及獨立性領域評分較高，且質量評價總分均高于4分，全部指南均同意推薦使用，具體見表2。

表2 納入指南方法學質量評價結果

2.2.2 臨床決策、循證實踐信息冊與證據總結 納入分析的研究中，通過對臨床決策、推薦實踐與證據總結中提取證據所對應的原始參考文獻追溯后，獲系統評價8篇[30-37]、專家咨詢研究文獻2篇[38-39]、類實驗研究2篇[40-41]，隊列研究1篇[42]與橫斷面調研1篇[43]。其中，臨床決策[17]原始文獻有系統評價2篇[31,36]、類實驗研究1篇[41]、隊列研究1篇[42]與橫斷面調研1篇[43]；青光眼證據總結[25]原始文獻為本研究中納入分析的指南[23]；推薦實踐[18]與出院計劃關鍵原則證據總結[26]原始文獻相同，包括臨床指南1篇[29]，專家咨詢文獻1篇[38]；從急性護理機構到家證據總結[27]原始文獻為系統評價5篇[30,32-33,35,37]；基于標準出院證據總結[28]原始文獻為系統評價1篇[34]，專家咨詢類研究1篇[39]，類實驗研究1篇[40]。針對各研究的設計類型采用JBI關于不同研究方法學質量評價標準[15]進行評價后，系統評價質量評價結果見表3；專家咨詢類研究中，Yam等[38]的研究評價結果為條目1、條目2、條目4、條目6為“是”，條目3、條目5為“否”，Halasyamani等[39]的研究評價結果為條目2為“不清楚”，其余條目均為“是”；類實驗研究評價結果中，Graham等[40]的研究除條目5為“否”與條目8為“不清楚”外，其余條目均為“是”，O′leary等[41]的研究除條目8為“否”外，其余條目均為“是”；隊列研究[42]的評價結果為條目5、條目6為“不清楚”，條目11為“不適用”，其余條目均為“是”；橫斷面調研[43]的質量評價結果中，條目1、條目5、條目6為“不清楚”，其余條目均為“是”。

表3 原始文獻系統評價/Meta分析方法學質量評價結果

2.3 證據匯總與描述

2.3.1 證據質量分級與推薦強度 本研究匯總了13條證據，其中5條證據未標注證據等級與推薦意見，追溯證據原文獻后根據原文獻類型進行評級；其余證據均采用原證據等級與推薦意見。13條證據中，除證據9與證據13-②內容為A級推薦外，其余證據均為B級推薦，且證據質量等級多為Level 5。證據質量分級與推薦強度見表4。

表4 青光眼病人出院準備服務證據匯總

(續表)

2.3.2 證據內容描述 13條證據的內容主要包括出院準備服務目的、出院準備服務團隊與出院準備服務內容與實施3個方面。出院準備服務目的為1條證據，說明青光眼病人實施出院準備服務的目的為保證病人出院后能持續獲得照護，以提升病人治療依從性，將眼壓控制在目標水平，防止疾病進展，從而維持病人視功能與生活質量。出院準備服務團隊中包括5條證據，涵蓋了出院服務團隊的學科成員構成、團隊培訓要素及負責事項。出院準備服務要素中共匯總7條證據，主要包括入院評估、出院計劃、藥物重整、病人/家屬指導與教育、出院清單、出院小結及出院后隨訪等方面。匯總證據內容具體見表4。

2.4 證據可用性 證據1的納入率為72.73%(8/11)，證據13-①的納入率為81.82% (9/11)，其余證據納入率均為100%。推薦意見除證據1與證據13-①為弱推薦外，其余證據均為強推薦。經過利益相關人群討論后決定：證據4中個案管理師由責任護士擔任，科室主任與護士長需納入服務團隊，社會工作者暫不考慮；證據5與證據6合并為責任護士負責出院計劃的實施與協調問題；證據7初始評估內容改為快速評估與綜合評估，其中快速評估對病人進行初步篩查，綜合評估目的為確定病人護理需求；證據13-①改為青光眼病人均應建立個性化隨訪標準與計劃。

3 討論

3.1 證據總結內容 青光眼是一系列慢性進行性疾病，需長期使用藥物和隨訪將眼壓控制在目標范圍，以維持現存視功能及生活質量。據報道，青光眼病人生活質量明顯低于普通人群[7]，青光眼病人視力損害和視野缺損的惡化可加劇心理障礙與降低視力相關性生活質量[8]。Newman-Casey等[44]研究發現自我管理效能低、健忘、給藥或用藥計劃不合理均可降低青光眼病人治療依從性。大量研究表明，出院準備服務有利于提升病人出院后自我管理能力與治療依從性[45-47]。基于此，相關指南[22-24]對青光眼病人出院與轉介服務給出了推薦意見，但因推薦意見過于簡單致使其臨床可操作性受到影響[48]，故本研究針對青光眼病人出院準備服務相關證據進行匯總。經分析，本研究所匯總的證據包括了出院準備服務目的、出院準備服務團隊及出院準備服務內容與實施3個方面。其中，出院準備服務目的表明了青光眼病人出院準備服務的意義，與青光眼病人管理目標即將病人眼壓控制在目標水平，維持病人視功能與視力相關性生活質量[23]相統一。出院準備服務團隊方面，針對團隊成員構成，團隊成員培訓、人員分工及團隊模式給出了推薦，可為服務團隊的建設提供指引。出院準備服務內容與實施方面，本研究從出院準備服務的具體實施給出了具體推薦，有利于提升實踐者對相關證據的理解：初始評價中包括了評估的目的與具體內容；出院計劃中包括了啟動時機、參考內容及實施環節；藥物重整中涵蓋了藥物重整的目的、內容及溝通，較以往的出院準備服務證據總結更具體[49]；病人/家屬指導與教育中涉及了開展時間、模式、內容及方式；出院日期確定中指出出院日期確定的方式；出院執行中強調了病人/照顧者參與、出院小結、出院說明的使用及出院隨訪中的隨訪方式。綜上所述，本證據總結可為青光眼病人出院準備服務提供參考，有利于促進青光眼病人出院準備服務臨床實踐。

3.2 證據的可用性 循證護理實踐的核心是指審慎地、明確地、明智地應用最新最佳證據，做出科學的照護決策[50]。如何獲取真實、可靠的證據指導臨床決策是大多實踐者面臨的挑戰。本研究在嚴格遵循護理循證實踐的方法獲取證據后，組織證據相關人群對證據進行解讀與FAME評價，確保了證據的科學性與臨床適應性。經過評價，證據1與證據13-①為弱推薦，其余證據為強推薦，且全部證據納入臨床應用。結合實踐醫院情況，部分證據需要進行調整后再納入臨床應用。其中，證據4中個案管理師由責任護士擔任，將科室主任與護士長需納入團隊，社會工作者暫不考慮；證據5與證據6合并為責任護士負責出院計劃的實施與協調問題。上述調整與我國的優質護理中責任制整體護理內涵[51]、領導力促進實踐變革的思想[52]相統一。證據8初始評估內容改為快速評估與綜合評估，其中快速評估對病人進行初步篩查，綜合評估目的為確定病人護理需求。經快速評估確定病人是否符合出院準備服務案例標準，確定病人納入出院準備服務后再行綜合評估，識別病人服務需求，與老年病人出院準備服務共識相一致[53]。此外，證據13-①簡化為青光眼病人均應建立個性化隨訪標準與計劃，有助于臨床工作人員對隨訪對象的識別。

3.3 研究局限性 本研究納入分析的臨床指南中，雖然SIGN[22]及AAO[19-20]的指南均對出院服務給出了相關意見，但多為專家意見，缺乏高質量研究證據支持；MOH[21]、EGS[23]及NHMRC[24]的指南未正面對出院準備服務進行推薦，僅從治療原則、藥物治療管理及隨訪方面給出了建議，故青光眼病人出院準備服務尚需高質量證據支持。此外，基于證據相關性，本研究總結的大部分證據的推薦強度為B，故本研究在將證據直接用于臨床前召集了利益相關者對其進行可用性評價，有效地提高了證據的臨床可行性與適宜性。

4 小結

本研究通過系統檢索國內外循證資源，歸納匯總了青光眼病人出院準備服務相關的最佳證據，并對其進行了可用性評價，從青光眼病人出院準備服務目的、服務團隊、服務內容及實施3個方面給出推薦意見，有利于促進青光眼病人出院準備服務的臨床實踐。但本研究僅為證據總結，不是臨床操作規程，臨床實踐者在參考本證據總結時需結合病人具體情況及臨床情況審慎使用。