術前口服營養補充聯合抗阻訓練在食管癌新輔助化療病人中的應用

姜雪萍，潛 艷，董翠萍

食管癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，手術切除是目前最有效的方法，但對局部中期、晚期的食管癌病人現推薦術前新輔助化療聯合手術治療，達到提高腫瘤的切除率及生存率的目的[1-3]。但有研究表明，食管癌病人新輔助化療期間營養情況、體力均下降[4]，從而導致術后肺炎、吻合口瘺等并發癥發生率增加[5-7]。因此，對食管癌接受新輔助化療的病人，這一階段護理干預顯得尤為重要。本研究旨在通過術前口服營養補充(ONS)聯合呼吸抗阻訓練改善新輔助化療食管癌病人的營養和肺功能狀況，提高病人對手術的耐受能力，減少術后并發癥，提高其生活質量，為術前新輔助化療食管癌病人圍術期的護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年4月—2021年7月在武漢市某三級甲等醫院接受新輔助化療的食管癌病人作為研究對象。納入標準：①胃鏡病理確診為食管癌，無食管穿孔征象；②經超聲胃鏡與增強CT評估原發腫瘤臨床TNM分期為Ⅱ期、Ⅲ期，同時排除遠處轉移；③無其他惡性腫瘤病史；④接受術前行新輔助化療，術式均為全腔鏡食管癌切除術，由頸部、右胸、上腹入路，吻合口位于左頸部；⑤營養風險篩查2002(NRS 2002)≥3分。排除標準：①嚴重的心肺功能不全等不能耐受手術的病人；②術前吞咽障礙、完全不能經口進食的病人；③糖尿病病人；④新輔助化療后2個周期拒絕手術或者不能手術的病人。研究對象均自愿參加本研究。本研究經我院倫理委員會審核批準。通過隨機軟件NDST將符合入組的60例病人分為觀察組、對照組，每組30例。兩組病人年齡、性別、體重、體質指數(BMI)、NRS 2002評分、整體營養狀況主觀評估量表(PG-SGA)評分、第1秒用力呼氣容積(FEV1)及用力肺活量(FVC)的比值(FEV1%)等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組給予常規護理，責任護士行營養相關知識及呼吸功能鍛煉的宣教，化療期間出現惡心、嘔吐等不適癥狀給予對癥治療。觀察組接受ONS聯合抗阻訓練的護理模式，具體如下。

1.2.1 成立多學科的工作團隊 團隊主要由主治醫生、護士長、營養師、藥劑師、呼吸治療師、營養?？谱o士、康復?？谱o士、呼吸?？谱o士組成。主治醫生職責是全面評估病人，列出病人各個階段的問題清單；護士長進行全面協調及管理工作；呼吸治療師提供強化的、綜合的呼吸抗阻訓練計劃，幫助病人分階段實現目標；營養師對病人的營養狀況進行動態的評定、制訂營養干預方案并進行效果監測；藥劑師對臨床用藥進行指導；?？谱o士按照制訂的方案或者計劃進行健康宣教、居家指導以及協助病人進行目標管理。工作團隊在病人入院時、出院前都會進行1次小組工作會議，以病人問題為導向，根據病人現階段存在的主要問題進行信息共享、討論、分析并提出解決方案，同時制定短期及長期的目標。

1.2.2 術前ONS干預

1.2.2.1 制訂ONS計劃 病人入院24 h內營養?？谱o士通過NRS 2002進行營養風險的篩查，NRS 2002評分≥3分時通知營養師。營養師利用PG-SGA量表對病人的營養狀態進行綜合評定，同時調查病人每日飲食種類及攝入量。主治醫生、營養?？谱o士及營養師參考腫瘤病人每天機體需要能量25～30kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)、蛋白質1.5～2.0 g/kg的標準，根據病人實際攝入量計算出ONS的需求量。觀察組病人在正常進食的基礎上給予ONS(能全素，整蛋白型腸內營養粉劑)。干預措施從病人入院就開始實施，持續至化療結束，出院時團隊進行上述的評估并重新制訂家庭ONS計劃。在整個過程中根據病人病情及進食情況進行動態調整。初次使用ONS，會指導病人少食多餐，濃度先稀后稠，根據腸道的耐受情況逐漸增加至目標量。新輔助化療期間對于胃腸道反應嚴重的病人，與醫生、營養師溝通，指導病人減少正常進食量增加ONS的攝入量。

1.2.2.2 營養教育 入院后營養專科護士采用5W2H[8]分析法對病人及家屬進行營養教育并形成標準化的語言，教育內容：ONS是什么(what)、適應人群(who)、為什么要用(why)、何時用(when)、獲取渠道(where)、方法(how)、效果監測(how much)。線上線下相結合，根據不同的人群選擇不同的營養教育模式，包括面對面的營養教育講座、營養宣教手冊、營養科普APP等。同時澄清病人及家屬存在的誤區，如食管癌病人以喝湯為主、有嚴重梗阻癥狀的病人進食普食、化療期間不吃雞、魚發物等。

1.2.2.3 特殊情況處理 對存在吞咽障礙甚至飲水都嗆咳的病人，入院后通過胃鏡及洼田飲水試驗對病人的吞咽能力進行評估[9-10]，指導病人沖服ONS時加入食物增稠劑及進行吞咽功能訓練[11-12]；對ONS不耐受的病人，充分評估不耐受的程度及類型，給予對癥治療；對化療性口腔黏膜炎的病人，按照化療性口腔黏膜炎流程進行評估及護理，嚴重者院內組織會診。

1.2.2.4 ONS療效監測 住院期間營養?？谱o士通過ONS日記方法以及現場查看的方式檢查ONS執行情況。每日督查及分析，對依從性差的病人積極與主治醫生、營養師及藥劑師聯系，根據病人的情況調整方案。家庭ONS期間通過微信群每日照片打卡的形式督促病人完成ONS目標量，同時制作體重打卡記錄表，要求病人及家屬每周監測體重。對于依從性較好的病人及家屬給予鼓勵及表揚。

1.2.3 抗阻訓練 ①抗阻呼吸訓練：指導病人在縮唇呼吸、腹式呼吸的基礎上進行三球式呼吸器干預，每組15～20次，每天6組。②彈力帶呼吸操訓練：包括上肢及下肢彈力帶抗阻訓練，涉及擴胸運動、從低強度(15磅)開始，逐漸過渡到20磅、30磅。每周5次，每次30 min。

1.3 評價指標 ①體重、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平。采集空腹靜脈血3 mL，離心取血漿，全自動生化分析儀(1500RCF型，羅氏) 檢測總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平。②握力測定：采病人站立、優勢肢體自然下垂，將要測試的手臂彎曲成90°；上臂應靠近身體，前臂應遠離身體將要測試的手臂彎曲成90°；四根手指應放在測功機(WL-1000電子握力測試)的杠桿上,用力擠壓，持續至少5 s；測試3次，取最大值。③4 m步速：健康成人的步速為每秒鐘1.3～1.4 m。在平直的地板上以平時的正常速度行走4 m距離，計算其平均步行速度。④FEV1%：使用CONTECT肺活量儀進行測量病人的FEV1和FVC，按公式FEV1%=FEV1/FVC×100%計算得出FEV1%。⑤術后首次下床時間、住院時間及肺炎、肺不張、纖維支氣管鏡吸痰等并發癥。

2 結果

表2 干預后兩組病人營養相關指標比較

表3 兩組病人術后預后情況比較

3 討論

3.1 術前口服營養補充可以改善食管癌新輔助化療病人的營養狀況 隨著綜合治療方案的推廣，食管癌新輔助化療成了目前臨床的焦點。2021NCCN食管癌和食管胃結合部癌診療指南明確提出：對T1有淋巴結轉移的或T2以上的食管癌病人術前應給予新輔助化療。新輔助化療期間，一方面中晚期食管癌病人消化道梗阻、嘔吐等臨床癥狀明顯，營養攝入及吸收明顯減少；另一方面由于新輔助化療出現惡心、嘔吐、食欲減退等副反應，加重病人的飲食障礙；再次腫瘤的出血及化療藥物的骨髓抑制作用有可能會降低血紅蛋白水平。有研究表明，新輔助化療病人的血紅蛋白濃度、血漿白蛋白水平、預后營養指數(PNI)較單純手術組病人低[13-14]。食管癌病人術前低PNI狀態與術后肺部感染、吻合口瘺等并發癥發生率以及死亡率顯著相關[15]，因此在新輔助化療期間維持病人良好的營養狀態極其重要。本研究通過對新輔助化療病人給予ONS干預：進行營養篩查及營養評估，根據評估的結果制訂個性化ONS干預方案，采用5W2H分析法進行ONS營養教育及針對吞咽障礙、ONS不耐受及化療性口腔黏膜炎的病人給予個性化的指導、對在院及化療間期ONS療效也進行監測等。本研究結果顯示，觀察組入院后給予ONS干預，手術前病人體重、4 m步速、總蛋白、白蛋白及血紅蛋白等較對照組有明顯優勢，表明給予ONS干預能改善食管癌病人新輔助化療期間的營養狀況。

3.2 術前口服營養補充聯合抗阻訓練可以改善病人預后降低并發癥發生率、縮短住院時間及加速病人康復 有研究表明，中晚期食管癌病人機體的免疫功能低下甚至抑制[16]，新輔助化療對其是二次打擊，新輔助化療的病人易發生肺炎、吻合口瘺、切口感染等并發癥，這與其他學者研究一致[17]。劉現海等[18]指出FEV1、FEV1%等肺功能指標是食管癌術后肺部感染發生的預測因子。陳杰等[19]發現肺癌切除術的肺癌病人在術前及術后常規干預基礎之上增加呼吸肌阻力訓練，能有效提升病人肺功能，顯著抑制血清中胰島素樣生長因子1 (IGF-1)的水平，提升病人生活質量，減少肺部并發癥的發生。本研究結果與上述研究結果一致。通過口服營養補充，改善了食管癌病人手術前的營養狀況，在此基礎上聯合抗阻訓練，針對性改善病人的呼吸功能，提高了FEV1%水平以及術后咳嗽咳痰的能力，從而降低了術后肺部感染，肺不張及纖維支氣管鏡吸痰等發生率，促進病人康復。

綜上所述，口服營養補充聯合抗阻訓練能改善新輔助化療食管癌病人的營養狀況，減少并發癥及縮短術后住院時間，一定程度上加速病人康復。但本研究時間較短，對遠期效果未進行評估。