營養液加溫輸注改善放療病人喂養不耐受癥狀的效果觀察

邱 靖，杜亞娟

中國抗癌協會《惡性腫瘤病人的營養治療專家共識》[1]中明確提出，合理的營養治療可以明顯改善病人的營養狀況。有學者認為營養治療是腫瘤的一線治療[2]。腸內營養(EN)是目前最重要的營養支持手段之一。腸內營養是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式，能改善腸黏膜屏障功能與免疫功能[3]。腸內營養輸注溫度的不穩定會增加喂養不耐受的風險。喂養不耐受(feeding intolerance,FI)是指在腸內營養過程中發生嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘、高胃殘留量等癥狀，以及其他任何臨床原因引起的對腸內營養的不耐受，發生率達41.27%～73.6%[4]。研究表明，喂養不耐受是腸內營養中斷、喂養不達標的主要原因之一[5]，也是病人胃腸道功能紊亂的標志[6]。有研究發現因喂養不耐受導致腸內營養頻繁中斷的病人有較高死亡率[7]。在改善腫瘤病人喂養不耐受過程中如何采用有效措施預防喂養不耐受，對提高腫瘤病人腸內營養的治療效果，減少喂養耐受的發生尤為重要。有研究指出，將腸內營養制劑溫度控制在37 ℃左右，有助于減少腹瀉等喂養不耐受癥狀的發生[8]。也有學者提出，溫度<37 ℃會引起腹瀉，而溫度過高會造成燙傷，因此控制腸內營養制劑的溫度在 38～40 ℃較合適[9]。還有學者認為常溫輸注不影響胃腸功能恢復且有利于減輕喂養不耐受癥狀[10-11]。按照歐美國家腸內營養指南要求[12]，營養液只需從冰箱取出恢復至室溫即可。近年來對腸內營養輸注是否需要加熱這一問題尚無統一認識，為了探討腸內營養液加溫輸注能否降低放療病人喂養不耐受的發生率，本研究選取經胃管營養輸注的病人82例，分析室溫輸注及加溫輸注對病人喂養耐受程度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2021年1月—2021年7月住院期間于我科行胃管置入的病人作為研究對象。根據病人入院順序將其分為室溫組及加溫組。納入標準:①入院后首次置入胃管病人；②年齡≥18歲；③整體營養狀況主觀評估量表(PG-SGA)評分[13]≥4分；④精神、認知正常，能正確對答；⑤病人或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①鼻飼喂養<7 d者；②嚴重肝腎功能障礙者；③使用抗生素者；④在實驗過程中要求終止者。本研究通過我院醫學倫理委員會審批。本研究共收集放療病人82例，隨機分為室溫組、加溫組，每組41例。室溫組：男22例，女19例；年齡32～79(42.35±15.25)歲；鼻咽癌12例，食管癌25例，口咽癌4例。加溫組：男19例，女22例；年齡35～81(47.58±16.73)歲；鼻咽癌14例，食管癌24例，口咽癌3例。兩組病人年齡、性別、疾病等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 病人入住腫瘤放療科后醫生根據病人的營養情況及經口進食情況給予留置胃管，兩組病人均由一側鼻孔置入胃管(型號14Fr)，插入胃內的長度為從眉心至臍的體表距離[14]，一般長度為55～65 cm，鼻飼腸內營養液為能全力或百普力。鼻飼前確保胃管在胃內，鼻飼過程中均采取抬高床頭30°，每隔4 h用20～30 mL溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或鼻飼給藥前后用20～30 mL溫水沖洗管道[15]。使用 腸內營養輸注泵控制營養液輸注速度，初始輸注速度均為30 mL/h,病人無不良反應即可調整速度，每隔4 h增加10 mL,至20 h增至80 mL/h持續輸注[16]。第2天起觀察病人耐受程度，如無不良反應調整腸內營養輸注泵輸注速度至100～110 mL/h。

恒溫器的使用：室溫組(室內溫度24～26 ℃)不使用恒溫器加熱，輸注管末端營養液溫度維持在 32～35 ℃；加溫組使用恒溫器控制輸注管內營養液溫度，胃管內維持滴注。恒溫器夾持的位置與輸注管末端距離5 cm[17]。根據李小寒等[18]出版的《基礎護理學》第6版中關于鼻飼液溫度的規定，將輸注管末端營養液溫度控制在38～40 ℃。

1.3 觀察指標 使用腸內喂養耐受性觀察表[19]觀察并記錄開始使用營養液至使用后7 d內兩組病人腸內喂養耐受性評分情況及兩組腸內營養達標率。以攝入熱量達30 kcal/(kg·d) 作為達標熱量(1 kcal=4.186 kJ)[20]。腸內營養達標率=7 d內腸內營養達標的例次數/總例次(41×7)×100%。

2 結果

表1 兩組病人第1天～第7天腸內營養耐受性得分比較 單位：分

表2 兩組病人腸內營養達標率比較 單位：例次(%)

3 討論

放射治療是惡性腫瘤病人的重要治療手段之一。70%的惡性腫瘤病人在治療過程中需要接受放療。放療病人營養不良主要與照射范圍有關,如頭頸部腫瘤放療后導致的口腔黏膜炎、咽部疼痛、食欲下降等反應；胸部腫瘤放療后放射性食管炎導致的攝入量不足等[1]。目前腸內營養支持仍是頭頸部腫瘤及食管癌放療中吞咽困難病人的首選營養干預手段[21]。腸內營養支持常見的副反應有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀[22]。其中不同遞增輸注速度[16,23]及不同輸液溫度[17,24-25]都會影響胃腸道并發癥的發生。研究表明緩慢的遞增輸注速度可以減輕喂養不耐受癥狀[16,23]。因此，本研究根據楊天琪等[16]推薦的遞增速度進行調整。但關于是否加溫這一問題，目前不同的研究持有不同的看法：馮波等[25-26]研究建議可以不使用加溫器進行加溫，因營養液輸注速度≤100 mL/h時常溫狀態的營養液到達賁門部時已接近機體體溫；而吳萍等[17，24]建議使用加溫器。加溫是否可以減輕喂養不耐受癥狀還無統一定論。本研究對象是放療中進食困難的病人，與上述研究者研究的重癥病人人群不一樣。有研究顯示營養泵鼻飼較間歇灌注鼻飼能有效減少腸內營養并發癥的發生[27]。本研究均為首次置入胃管的病人，這類病人從以往的經口進食到管飼喂養，胃腸道不易適應，因此在喂養早期均采用營養泵鼻飼法。

本研究結果表明，在腸內營養治療的1～3 d內加溫組能有效減少喂養不耐受現象，原因可能為病人從口服到鼻飼的轉變，胃腸功能還未完全適應有關。相關研究也顯示，腸內喂養不耐受多發生在腸內營養支持實施開始的3 d內[28]，因在此期間機體發生神經和內分泌系統改變，導致胃腸道吸收和動力障礙[29]，提示醫護人員應在腸內營養早期密切觀察病人耐受性情況。3 d后隨著病人腸道功能的適應，室溫組與加溫組喂養不耐受程度差異無統計學意義，建議在開始行腸內營養的1～3 d內給予加溫處理。本研究加溫組及室溫組病人的營養達標率均較低，主要原因是根據緩慢的遞增輸注速度要求[16]，開始行腸內營養的第1天大部分病人的能量不能達到要求，均需要部分腸外營養支持，但隨著輸注速度的加快，病人每日營養液的輸注量便可達到相應的能量需求，同時加溫組的腸內營養達標率較室溫組高。

本研究采用恒溫器加溫控制輸注管末端營養液溫度38～40 ℃，與營養液進入人體的實際溫度仍有差別。本研究僅納入首次經鼻胃管行持續腸內營養支持的病人，在經鼻腸管、胃造口、空腸造口進行腸內營養的情況下,加溫輸注能否降低喂養不耐受發生率仍有待進一步研究。