全病程管理模式的促進因素及障礙因素的質性研究

王 倩，王 燁，谷桂芳，王 巖，王素云

全病程管理是指以病人為中心，嚴格遵照醫學指南與各類臨床共識，聚焦術后黃金護理期、慢病病人病情監控等綜合領域，通過建立一支包括物理、心理治療師、營養治療師、專業隨訪管理人員等在內的多學科協作治療團隊，為病人提供入院前、住院期間和出院后的全程持續照護，并在管理平臺建立完整電子病人健康檔案，形成基于專科化的一體化管理方案和多學科緊密協作閉環管理系統[1-2]。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020 年)》[3]提出開展“健康中國云服務計劃”，積極應用移動互聯網、物聯網、云計算、可穿戴設備等新技術，推動惠及全民的健康信息服務和智慧醫療服務，逐步轉變服務模式，提高服務能力和管理水平。有研究表明全病程管理模式可以縮短病人住院時間，提高病人疾病照護需求與出院滿意度[4-5]。目前，全病程管理模式在我國尚處于起步階段，因此本次研究通過查找全病程管理模式促進因素與阻礙因素，以提高病人生活質量為目標，權衡開展全病程管理模式利弊，以此構建最佳管理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法，選取2021年9月—2021年10月青島市某三級甲等醫院工作或住院的醫生、護士、病人及其家屬為研究對象，研究樣本量以資料飽和為標準，最終納入20名研究對象。醫生、護士納入標準：工作時間≥5年；知情同意，愿意參與研究。醫生、護士排除標準：進修、輪轉醫生或護士。病人納入標準：正在住院治療；知情同意，愿意參與研究；無交流及智力缺陷，能準確表達自身想法。病人排除標準：精神異常或合并嚴重心、腦、腎臟等疾病。病人家屬納入標準：正在醫院陪床；知情同意，愿意參與研究；無交流及智力缺陷，能夠準確表達自身想法。病人家屬排除標準：精神異常或近期遭遇重大創傷事件。受訪對象一般資料見表1。

表1 受訪對象一般資料

1.2 資料收集 本研究采用一般資料調查表收集受訪者一般社會人口學特征資料，采用質性研究中的描述性研究法，以半結構、深入訪談法收集資料，研究者通過查閱文獻及專家咨詢，最終確定本研究訪談提綱。醫護人員提綱：①您是怎么理解全病程管理模式的？②您認為應如何開展全病程管理？您愿意在其中承擔一定的職能嗎？您能做什么？③您認為開展全病程管理應具備哪些素養與品質？④請從您的個人、醫院與病人等多角度談，目前開展全病程管理尚存的問題或不足？病人及其家屬提綱：①您是怎么理解全病程管理模式的？②您支持醫院開展全病程管理嗎？③您現在享受了什么服務？您有什么需求沒有得到滿足？④如果開展全病程管理您想獲得哪些服務？依據訪談提綱對病人進行開放式提問。訪談前告知訪談者訪談將會被錄音，向訪談者保證以數字編碼替代真實姓名，在征得訪談者同意后開始訪談。在訪談過程中研究者保持中立，不加以引導或暗示；不隨意打斷受訪者，只做適時的追問、反問及澄清，直至無新的信息出現。注意觀察記錄受訪者面色、表情、眼神等非語言行為。將訪談地點設在科室的醫護交流室，每次訪談時間約45 min。訪談不設立任何結構式問題，在開放式的氛圍中進行，盡量讓受訪者在信任和放松的狀態下表達出自己的真實感受。訪談全程錄音，研究者認真傾聽并記錄受訪者的表情、動作及情緒反應等，當資料達到飽和、不再出現新主題時結束抽樣與訪談。

1.3 資料分析和編碼 結束訪談后24 h內將語言資料轉錄為文字，將受訪者真實姓名以N1～N20編碼代替，并在文字中備注受訪者當時的非語言動作，采用內容分析法進行資料分析：①反復仔細閱讀訪談轉錄文本直至有整體感；②拆散資料，逐行分析，找出有重要意義的陳述，并對它們進行編碼；③對反復出現的陳述、事物、現象進行編碼、歸類，產生主題；④尋找主題之間的關聯，形成主題群；⑤如此循環直至飽和，即不再有新的主題和亞主題呈現。最終總結出全病程管理模式促進及障礙因素。在進行數據分析時研究者會拋開自己的立場，減少個人價值觀及主觀想法對研究結果的分析。

1.4 質量控制 為保證研究嚴謹性，本研究在選取研究對象時在其學歷、科室、工作年限等特征上具有代表性，正式訪談時研究者進行了相關談話技巧的培訓，如訪談提綱如何制定，訪談時現場氛圍如何調整，如何引導受訪者積極主動地闡述。訪談病人或家屬則由責任護士將其引導給研究者，以減輕病人及其家屬顧慮，建立信任關系，在資料分析時運用合眾法，包括研究人員、收集資料方法及分析資料等多方面的合眾。通過上述方法保證訪談資料的可靠性與真實性。

2 結果

本研究訪談20名醫護人員、病人及病人家屬時資料達飽和。對訪談資料進行分析匯總與歸納整理，將全病程管理模式影響因素歸納為促進因素與障礙因素兩個主題。

2.1 主題1：促進因素

2.1.1 護理質量提高 全病程管理模式能夠為病人提供從入院前至出院后一整套服務，以病人為中心，根據病人病情制定個體化與專業化治療與護理，從而提高護理質量，促進病人安全。N2：“好多病人有許多基礎疾病或合并其他許多問題，有時候他們問我們都不知道怎么回答，若有了全程管理模式，病人遇到什么問題就能得到滿意的回答，間接提高了護理質量，我們也可以根據專家提出的意見給予專業的治療和護理。”N4：“這個模式可以真正做到以病人為中心，從他們入院前到出院后恢復提供一對一專業服務，確保病人的安全。”

2.1.2 多學科協作緊密 該模式以多學科協作為基礎，專病專治，多學科緊密協作，迅速解決病人現存問題。N17:“可以組建一個團隊，有臨床治療、營養搭配、術后康復、居家管理，各司其職。”N18：“相當于在病人的整個治療到康復全過程都有一個多學科團隊，這個團隊可以隨時快速解決病人當前面臨的問題，不需要再申請會診，有時候上午申請會診下午醫生才過來，病人都等急了。”

2.1.3 病人醫療費用降低 全程化、信息化、系統化的全病程管理體系可有效縮短病人住院時間，降低非計劃性再入院、減少病人直接和間接費用。N6:“這樣我們出院回家就不怕了，有什么事問醫生，來醫院的次數就少了。”N13：“病人可以在家進行疾病管理，有什么疑問可以隨時咨詢，不用經常來醫院了，就算后面有什么操作，我們的互聯網+線下可以解決。”N9：“這樣更省錢，要不他在家藥也不好好吃，吃飯不忌口，也不聽醫生的話按時去醫院復查，后面嚴重了自己更遭罪，花錢也更多。”

2.1.4 病人臨床結局改善 全病程管理模式貫穿疾病預防、治療、康復、居家照護等全程，貫穿病人院前管理、院內診斷、連續性治療、院后康復追蹤的整體病程服務體系，極大地改善病人預后，確保病人獲得最佳治療時間與方案。N12：“可以從病人開始住院到住院治療再到出院后回家，為他們提供一個咨詢平臺，尤其是指導他們后面如何進行居家康復，延長他們的生存期和提高生存質量。”N14：“院后經常忘了醫生的囑托，這樣我回家后就可以隨時咨詢了，忘了藥怎么吃不用擔心了。”

2.2 主題2：障礙因素

2.2.1 平臺管理 構建以“病人”為中心的互聯網+全病程管理新模式，需要極大人力與精力支撐，準備工作需充分，通過建立信息共享、互聯互通機制，實現全人群、全生命周期健康管理。N11：“應該有專職人員來管理，因為我們天天上班沒有時間和精力來管。”N16：“這個平臺是要我們天天關注嗎，有病人發出請求，我們必須第一時間給予回應嗎，正在上班怎么辦？”N1：“這個是集遠程數據采集、線上線下高度周轉，需要把院內院外醫療節點聯絡起來，形成一個綜合性信息化管理服務系統，這是個大工程。”

2.2.2 醫護服務能力 全病程管理模式對醫護能力要求極高，需要具備豐富的理論、嫻熟的臨床操作技能、良好溝通水平及高度的自我管理能力，當前醫護水平良莠不齊，是否能夠勝任該項工作是有關該模式運行的一個影響因素。N3：“我認為目前醫療護理水平參差不齊，這是一個全程管理，需要的不僅是臨床技能，還需要有豐富的經驗來指導和監督病人來實施，還要脾氣好且會溝通、交流的醫護人員，感覺現在同時符合這么多要求的醫護人員不是很多。”N7：“在住院期間有的護士只是天天給我打針發藥，我問一些稍微專業的知識他們都讓我問醫生。”N19：“我爸在這住院1個月了，看見醫生、護士好忙，這能有時間經營嗎？下班了那么累。”

2.2.3 價格分配 從入院到后期多學科協作，績效分配公平公正影響醫護工作積極性與滿意度，間接關系到平臺運行。N5：“這個怎么收費呀！到時候我們怎么進行再次分配？”N8：“現在很多需要多學科協作，那費用如何分配？如何確保所有人滿意？”

2.2.4 病人經濟負擔 多數病人多病共存，反復住院，已花費巨額費用，難以承受出院后治療康復。N10：“免費的還可以，讓他們病人交錢恐怕有點難吧。”N20：“這一整套是不是挺貴啊，我們家就一個兒子，在醫院把病治好就不錯了，回家哪還管(嘆氣)！”

2.2.5 團隊組建 該模式需要一個高度配合、緊密協作的多學科協作團隊，以確保在病人出現問題時第一時間為病人解決，涉及團隊中每個成員。如何組建一支高效團隊在全病程模式順利運行中舉足輕重。N15：“這一個病人可能涉及很多疾病和問題，如何組建一個多學科合作團隊隨時為病人解決問題，這一個病人需要住院治療、護理、營養、飲食、康復、心理等問題。”

3 討論

3.1 全病程管理模式的優勢分析 全病程管理模式集疾病預防、治療、康復、照護等一體化服務，覆蓋治療后隨訪、用藥管理及居家康復等綜合性方案。田珺等[6]研究發現肺癌化療病人通過全病程干預，住院時間縮短，就醫費用降低，通過信息化管理平臺，醫生根據病人各項檢查結果給予針對性治療，確保了病人安全，提高了護理質量[7]。全病程管理能對病人的用藥、治療、隨訪起到督促和監督作用，能調動病人家屬、社會的力量來支持治療，給病人提供能良好治療環境[8]。全病程管理彌補了病人康復期疾病管制欠缺、病人依從性差等缺點，通過電子化信息檔案建立病人就診記錄與病例報告，可有效改善干預效果，提高病人自我管理能力促使醫護人員與病人建立良好關系，實現全面、連續及專業化護理服務，提高病人預后質量[9]。本次研究中顯示多學科協作緊密是促進全病程管理的驅動因素，這一結論在隋婧婧[10]探討中得到證實，通過多學科緊密協作，減輕了食管癌病人放療所致血液學毒性，降低不良反應發生率，極大地改善了病人生活質量。

3.2 全病程管理模式的障礙因素分析

3.2.1 科學管理平臺 本研究結果顯示平臺管理困難一定程度影響全病程模式順利開展。在科技管理的創新平臺方面，跟大數據的結合也變得越來越緊密，結合信息化管理平臺能夠提高全病程管理效率與質量。2013版《醫療機構病歷管理規定》修訂后也明確提出，醫療機構建有門(急) 診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的，經病人或者其法定代理人同意，其門(急)診病歷可以由醫療機構負責保管，從而確保醫生可以快速獲得病人完整連續病案資料。但醫護人員由于工作性質不同，不能及時為病人答疑解惑，提示若開展全病程管理服務，應設置有專職管理團隊與醫務人員，全身心投入平臺運營，以病人為中心，利用智慧服務產品等信息化手段，建立系統化服務平臺與互聯網運行工具，將線上與線下緊密聯結，無縫對接病人家庭與醫院，由專業個案管理師協同臨床科室進行全程、精準、專業化服務。而許多病人多無“慢性疾病需長期隨訪管理”概念，病歷資料經常隨意丟棄，導致醫生就診時常無法快速獲取完整連續的病案資料，無法真正明確病人病情變化及原因。

3.2.2 提高醫護人員服務水平 本研究結果顯示醫護人員服務水平參差不齊成為影響全病程管理模式運營的阻礙因素。全病程管理模式是高質量、高效益、信息化的符合新時代管理與服務趨勢的一種照護模式，流程復雜，要求管理人員具備豐富理論知識、嫻熟操作技能、應急應變能力、有效溝通交流等綜合技能與高品質素養。在全病程管理的規范化開展中，個案管理師的培養與使用將是首要考慮的問題，目前我國對個案管理師的應用與腫瘤等部分慢性病管理，尚處于探索階段，未形成成熟穩健管理機制，無專業資格認證、無明確工作職責及不確定工作模式等問題。有研究發現一個專業強硬、經驗豐富及親和力強的個案管理師可提高病人參與度與團隊協調度[11-12]。因此，提示未來應建立健全個案管理師考核體系，篩選綜合素質高的管理人員，以此提高服務水平，提升護理質量。

3.2.3 促進績效合理分配 本研究結果顯示績效合理分配一定程度影響全病程管理模式長效有序運行。洪秀麗等[13]研究發現建立科學合理的績效考核體系可正向鼓勵護士，提高其工作價值感與責任感。提示管理者應合理分配績效，激勵工作人員在完成基礎工作量的前提下，將額外時間工作量直接與個人績效掛鉤，推動解決了醫院醫療流程瓶頸問題，以切實體現醫務人員技術勞動價值為導向[14]，通過建立公平公正績效分配方案，夯實醫院學科內涵，調動平臺管理人員及多學科團隊成員的工作積極性與滿意度，確保全病程管理平臺長效有序運行。

3.2.4 減輕病人經濟負擔 本研究結果顯示部分病人經濟負擔為全病程管理模式阻礙因素。當前腫瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、腦卒中等慢性疾病發病率逐年增高，我國因慢性病死亡的人數已占到全部死亡人數的87%，其導致的疾病負擔約占總負擔的70%[15]，且此類病人疾病遷延不愈，需要反復住院治療，住院時間延長，住院費用增多，極大地增加了病人的經濟負擔。有研究結果顯示腫瘤嚴重危害人類健康且治療費用昂貴[16]。因此，未來可申請將全病程費用納入醫保，以期減輕病人醫療負擔，使其積極參與全病程管制，提高生活質量。

3.2.5 快速組建管理團隊 多學科協作團隊診療模式已悄然興起并廣泛運用，通常包括多個學科專家，形成固定的專家組，針對某一器官或系統疾病提出臨床診療意見，該模式在我國臨床醫學已有十多年歷史，護士也是多學科協作團隊中不可或缺的核心成員并且發揮了重要作用[17]。Wang等[18]通過納入18項研究的8 000余例慢性腎病病人Meta分析發現，接受多學科協作管理模式相對傳統管理模式的腎病病人死亡率明顯下降。位紅蘭等[19]研究也顯示組建多學科團隊后腎病病人死亡率顯著下降，多學科協作團隊組建為影響全病程管理模式快速運行的阻礙因素。通過組建多學科協作管理團隊各司其職，借助周密設計多學科協作模式管理團隊[20]，嚴格把握工作流程，進行有效質量管控，迅速有效針對病人當前問題給予應答與處理，間接提高醫護人員、病人滿意度與醫療護理質量，讓病人真切感受到“互聯網+健康醫療”帶來的具有現代醫院特色的人性化、智能化、全程化的醫療服務管理體系。

4 小結

本研究運用描述性質性研究方法，探討全病程管理模式順利開展的影響因素，結果顯示：護理質量提高、多學科協作緊密、病人醫療費用降低及促進病人臨床結局改善等因素促進全病程管理模式順利運行，平臺管理、醫護服務能力、價格分配、病人經濟負擔、團隊組建等阻礙因素造成全病程模式開展受阻。提示醫護人員應不斷學習，以提高自身服務水平，醫院可成立專業團隊全程管制，促使病人積極參與，提高醫護人員滿意度與積極性。