乳腺葉狀腫瘤影像表現對照病理分析

張麗萍,吳秀麗,劉曉霞,黃寶生

（河西學院附屬張掖人民醫院影像科,甘肅 張掖 734000）

乳腺葉狀腫瘤是一種由上皮和纖維兩種組織構成的具有雙相分化的特殊類型乳腺腫瘤，占乳腺腫瘤的0.3%～1.5%，纖維上皮性腫瘤的2%～3%，主要發生在40～50 歲的女性。乳腺葉狀腫瘤分良性、交界性和惡性3 個亞型，良性與交界性五年生存率約83%～95%，而惡性五年生存率僅為65%，不論良、惡性術后都有轉移和復發的可能，手術切除仍然是此類腫瘤的主要治療方式。首次術式的選擇與轉移、復發率密切相關[1]，本研究回顧分析32 例乳腺葉狀腫瘤的影像學表現，以病理為基礎，總結各種影像學特征性表現，提高術前診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集河西學院附屬張掖人民醫院2015 年9 月—2019 年4 月乳腺葉狀腫瘤患者32 例，均為女性，年齡37～69 歲，平均（48.46±11.4）歲。包括復發病例3 例。所有病例因無痛性乳腺腫塊前來就診，25 例腫塊在近3～5 月內突然增大。病程（44.7±11.5）月，最短6 個月。體格檢查：腫塊最小的約2.2 cm×1.8 cm，最大的約14.5 cm×13 cm，腫塊活動度良好。實驗室檢查均無異常記載。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

超聲使用日立圖騰（HI VISION Ascendus）彩色多普勒超聲儀，探頭頻率11.0 MHz。X 線鉬靶攝影使用上海聯影醫療公司生產的數字乳腺X 線攝影系統。磁共振成像（MRI）應用西門子1.5T Aera 雙梯度MRI 掃描，4 通道相控陣乳腺表面線圈。

1.2.2 方法

超聲檢查由1 名具有乳腺疾病五年診斷經歷的主治醫師操作完成，1 名副主任醫師復核。患者為仰臥位，常規對乳腺及雙腋下連續掃查。先用二維超聲觀察腫塊部位、大小、形態、包膜、邊緣及內部回聲、后方回聲是否衰減、縱橫比、有無鈣化。再用彩色多普勒觀察腫塊內部、周邊有無血流及血流分布情況，檢測并記錄腫塊血流的收縮期峰值（PVS）、阻力指數（RI）及搏動指數（PI）。按照Adler 等半定量血流分級方法進行評價[2]。X 線鉬靶攝影由1 名有經驗的主管技師完成，1 名主治醫師閱片，1 名副主任醫師審核。X 線鉬靶攝影患者采取站立位，常規攝取頭尾位及內外側斜位攝片40°～45°。MRI 檢查患者取俯臥位，雙側乳腺置于4 通道相控陣表面線圈內。掃描序列包括：常規軸位FSE T1WI（TR675 ms，TE11.5 ms，FOV34 cm，激勵次數2，層厚4 mm，間隔，1 mm)，矢狀位壓脂T2WI（TR3800 ms，TE85 ms，FOV23 cm，激勵次數2，層厚4 mm，間隔1 mm），軸位STIR（TR5000 ms，TE42 ms，視野34 cm，激勵次數2，層厚4 mm，間隔1 mm）；軸位DWI：采用單次激發平面回波系列（Single-Shot Spin-Ccho Ccho-Planar,SS-SE-EP）,TR4.2 ms，TE1.58 ms FOV34 cm，b=50 400，800 s/mm2，層厚5 mm；動態增強采用3D FSE序列掃MIAO（TR5.4 ms，TE2.8 ms，FOV34 cm，激勵次數0.8，層厚3 mm，間隔0 mm）,每個時相采集52 s，共采集12 個時相。動態增強掃描蒙片后用高壓注射器通過肘正中靜脈團注釓雙胺（GE 藥業）,注射劑量按0.2 mmol/kg 計算，流率3 mL/s，隨后注射生理鹽水20 mL，注射結束后立即動態增強掃描。MRI圖像由1 名具有五年專業閱片經驗的主治醫師閱片并書寫診斷報告，1 名副主任醫師復核。3 種影像評價均采用美國放射協會提出的“乳腺影像報告與數據系統（BI-RADS）第5 版的分類標準進行分類[3]。

2 結果

2.1 超聲、乳腺X 線攝影及MRI 影像學表現

2.1.1 超聲表現

32 例超聲檢查均為單發腫塊，腫塊切面輪廓呈不同程度的分葉，周圍腺體組織被推壓，部分腫塊內部回聲欠均勻，內見形狀、大小不一的液性暗區。腫塊＜5 cm 的5 例，其邊緣光整，內部回聲均勻，包膜完整，與周圍腺體分界清晰，血流分級以Ⅱ級為主，動脈阻力指數（RI）為0.61±0.03，收縮期峰值流速（Vmax）為12.71±2.13。腫塊5～10 cm 的17 例，呈橢圓形10 例，不規則形7 例，邊界不清呈分葉狀，包膜不完整，內部回聲不均勻，其中2 例見粗大鈣化高回聲影，血流分級以Ⅱ級、Ⅲ級為主,后方回聲衰減，動脈阻力指數（RI）值0.65±0.03，收縮期峰值流速（Vmax）值15.59±3.95；腫塊＞10 cm 的10 例，最大直徑14.5 cm，腫塊呈不規則形或分葉狀，與周圍腺體分界清，未見包膜回聲，內部回聲不均勻并見囊變、壞死，血流分級以Ⅲ級為主，后方回聲衰減；動脈阻力指數（RI）為0.69±0.05，收縮期峰值流速（Vmax）值為18.38±5.73。

2.1.2 乳腺X 線攝影表現

32 例病灶呈高密度腫塊影，橢圓形17 例，不規則形15 例，邊緣清楚，周圍腺體推壓、移位，腫瘤周圍見暈環征，皮膚、皮下脂肪間隙清晰，雙側乳頭形態正常。腫塊＜5 cm 的5 例，邊緣光整，可見暈環征，與周圍腺體分界清晰，密度均勻，其中2 例呈淺分葉；腫塊在5～10 cm 的17 例，呈橢圓形或不規則形，其中14 例邊緣模糊，周圍腺體呈推移狀，內部密度不均勻，似多個腫塊重疊，腫塊邊緣見深分葉，3 例見粗大鈣化；腫塊＞10 cm 的10 例，腫塊以不規則形為主，其中5 例邊緣不清，病灶幾乎占據患側整個乳房，病灶最大徑約14.5 cm，腫瘤周圍見較多迂曲血管影，2 例見小結節及斑片狀鈣化影。

2.1.3 MRI 表現

葉狀腫瘤內部信號多混雜不均，以T1WI 低信號，T2WI 高信號為主，T2WI 信號強度、ADC 值大小和腫瘤的組織分級有相關性，組織分化越差，T2WI 信號強度越高，相應ADC 值變小。本研究病灶＜5 cm 的5例，呈邊緣清晰的類圓形，T1WI 呈等或稍低信號，T2WI呈高信號，DWI（b=800）呈高信號，ADC 值（1.37～1.66）×10-3mm2/s；動態增強掃描呈均勻強化，時間-信號強度曲線（DCE-TIC）呈流入型；腫塊在5～14 cm 的27 例T1WI 呈不均勻低信號，其中3 例病灶內雜有斑片狀高信號，T2WI 呈混雜高信號，8 例病灶內部見明亮高信號，DWI（b=800）呈高信號，ADC 值（1.04～1.35）×10-3mm2/s，15 例病灶見裂隙狀囊腔，分隔在T1WI、T2WI 均呈低信號，動態增強掃描腫瘤內部強化不均勻，囊壁明顯強化，分隔及中心區無強化，（DCE-TIC）以平臺型為主。

2.2 超聲、x 線鉬靶和MRI 診斷符合率

超聲、X 線鉬靶、MRI 檢查結果及診斷準確率對比見表1。

表1 超聲、X 線鉬靶、MRI 檢查結果及診斷準確率對照表

2.3 超聲、X 線鉬靶及MRI 表現及病理表現對照

32 例患者均經手術病理證實，其中良性19 例，交界性10 例，惡性3 例。病理組織學分類標準依據間質高細胞性、核分裂、邊緣浸潤、間質結構、局部復發危險性、轉移率、間質細胞多形性及異源性間質分化狀況等方面。超聲、乳腺X 線攝影及MRI 表現與病理表現對照見表2—表4。

表2 超聲表現與病理結果對照表（例）

表3 X 線鉬靶與病理結果對照表（例）

表4 MRI 表現與病理結果對照表（例）

3 討論

3.1 乳腺葉狀腫瘤臨床及生物學行為特征

乳腺葉狀腫瘤屬于罕見乳腺纖維上皮型腫瘤，該腫瘤首先由Muller 于1938 年描述并命名[4]。世界衛生組織（WHO）于1981 年和2003 年將其命名為葉狀腫瘤[5]，病因不詳，多發于40～50 歲中年婦女。腫瘤多為單發，腫塊大小不一，多呈圓形或橢圓形，觸診質地柔韌，無痛感，與皮膚無粘連。大的病灶可呈分葉狀或多個腫塊堆積而成，皮下可見增粗、增多血管影。腫瘤生長緩慢，自臨床發現與第一次治療之間的間隔差異極大，腫塊在短期內迅速增大。本組32例患者中發病年齡37～69 歲（平均48.46±11.4 歲），顯著高于纖維腺瘤發病年齡，其中25 例腫塊在近3～5個月突然增大。葉狀腫瘤呈膨脹性生長，邊緣光整、銳利，與皮膚分界清，其生物學行為難以預測，腫瘤為雙組織源性腫瘤，來自乳腺的上皮結締組織，與纖維腺瘤的區別在于間質細胞密度增高且經常有上皮的高度增生。組織病理學上皮和間質成分的出現是診斷葉狀腫瘤必需的，間質是腫瘤性成分，它決定病理行為，因其復發、轉移程度不一，臨床治療方式不同，良性葉狀腫瘤＜5 cm 的腫塊在治療中首選手術切除，切緣陰性＞1 cm，良性葉狀腫瘤＞5 cm 及惡性、交界性選擇部分乳腺切除或全乳切除，文獻報告其放化療療效不確定，所以術前及術后均不做輔助治療[6]。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 與纖維腺瘤鑒別

纖維腺瘤病人相對較年輕，發病高峰年齡15～39歲；腫瘤直徑很少超過5 cm；腫塊呈等密度/等信號或回聲均勻，邊界光整無分葉，部分病灶內部可有爆米花樣鈣化；腫塊內部囊變、壞死少見，可見纖維分隔；腫瘤周圍增粗、迂曲血管少見；彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示血流不豐富；在MRI 增強后，纖維腺瘤呈漸進性均勻強化，分隔后期強化，時間-信號強度曲線以流入型為主；葉狀腫瘤病人年齡偏大，腫塊短期內迅速增大，腫塊密度均較高、較大，腫塊邊緣光滑有分葉或有多個結節堆積；腫瘤內部易出現囊變、壞死及出血，CDFI 顯示血流豐富；MRI壓脂T2WI 裂隙狀囊變是特征性改變，增強后腫瘤呈不均勻強化，囊壁明顯強化，分隔不強化是特點，時間-信號強度曲線以平臺型為主[7]。本組＜5 cm 腫塊，由于其邊緣光整、內部密度/信號均勻，未見壞死及囊變，血流信號不豐富。本研究中X 線鉬靶及超聲5 例均誤診為纖維腺瘤；MRI 2 例誤診為纖維腺瘤。

3.2.2 與非特殊型浸潤性導管癌鑒別

浸潤性乳腺癌腫塊呈不規則形，內部或周圍見微細鈣化、局部皮膚增厚、牽拉，腫塊邊緣見毛刺改變；超聲表現：腫塊縱徑常大于橫徑，可有強回聲鈣化伴聲影；CDFI 顯示腫塊供血豐富，以Ⅲ級血流為主；脈沖多普勒：動脈阻力指數（RI）及收縮期峰值流速Vmax 值高；MRI 動態增強，其時間-信號強度曲線以平臺型或流出型為主，DWI 上呈較高信號且ADC值大多降低，MRS 可見明顯升高的Cho 峰；葉狀腫瘤腫塊呈膨脹性生長，邊緣光整見分葉，鈣化少見，多為斑片狀不均質鈣化，周圍無浸潤惡性征象，腋下無腫大淋巴結，MRI 動態增強，其時間-信號強度曲線以平臺型為主[8]。超聲主要表現為圓形或卵圓形腫塊，邊界清呈分葉狀的低回聲實性腫塊或內部回聲不均勻囊實性腫塊。本組病例中誤診為浸潤性乳腺癌X 線鉬靶6 例，超聲5 例、MRI 3 例。

4 結論

乳腺葉狀腫瘤是少見乳腺纖維上皮型腫瘤，在臨床上有一定特點，無痛性腫塊，觸診柔韌，短期內迅速增大，不伴有腋窩淋巴結腫大等[9]。由于河西學院附屬張掖人民醫院地處大西北，患者思想保守、經濟落后，對該病認識不夠，腫瘤檢查時都已較大，本組32 例病例中＜5 cm 的腫塊5 例，＞5 cm 的腫塊27例。有文獻報道葉狀腫瘤大于5 cm 的惡性程度較大，姜霞和肖虹[10]認為腫塊大小不能作為判定良惡性的依據；本組病例中，＜5 cm 的腫塊1 例為惡性；＞5 cm惡性2 例，10 例交界性腫塊大小為9～14.5 cm，最大的直徑為14.5 cm，就本組數據顯示腫塊大小對良惡性判定有一定的參考價值。

本研究對比、分析3 種影像檢查在葉狀腫瘤診斷準確率，結果表明MRI 術前診斷準確率最高，X 線鉬靶居中，超聲最低。X 線鉬靶檢出病灶是依據病變與正常腺體組織的密度差，在脂肪型乳腺中檢出病灶敏感性高，在不均勻致密型及極度致密型乳腺檢出病灶敏感性低，腫塊邊緣由于與周圍腺體相重疊顯示邊緣模糊，本組病例21 例邊緣模糊；超聲顯示腫塊邊界模糊不清包膜不完整有13 例，病理結果：交界性10 例，惡性3 例，從本組數據表明腫瘤邊界不清提示惡性度較高，與王霈等[11]的研究結果一致。超聲及MRI 因其成像原理不同在病灶細微結構顯示上有一定優越性，尤其是MRI 具有多參數、多方位、多模態成像方式，在顯示腫瘤邊緣、內部情況、供血血管及病灶與周圍腺體關系方面具有特定的優勢；本組15 例腫塊內部回聲及信號不均勻，T1WI 以等低信號為主，T2WI 以高、明顯高信號，這與腫瘤內囊變、壞死、黏液樣變有關[12]；本組病例10 例交界性，3 例惡性均出現裂隙樣囊變壞死,充分說明在診斷判定腫瘤良惡性時，裂隙樣變及增強掃描腫瘤內部分隔及中心區無強化，是MRI 特異性表現，與謝東等[13]報道相一致。腫瘤邊緣的分葉是葉狀腫瘤特征性表現，深分葉＞3 mm，淺分葉＜3 mm，本組病例良性19例，深分葉13 例，交界性10 例，深分葉6 例，惡性3例，深分葉2 例，就分析顯示腫瘤分葉的深淺度與判定腫瘤良惡性無相關性；在鈣化檢測上X 線鉬靶優于超聲及MRI。腫塊內的鈣化較少見，本組病例4例腫塊內見粗大不均質鈣化，1 例為細小鈣化，其中交界性2 例，良性3 例。術前細小鈣化誤診為乳腺癌，術后病理為良性葉狀腫瘤；就本組數據顯示鈣化在良惡性判定上指導意義不大，與汪思娜等[14]認為細小鈣化對判定腫瘤良惡性有一定價值不相符，期待有更大樣本資料確實。

綜上所述，中年女性發現乳腺邊界清晰腫塊，并在短期內迅速增大，首先要考慮葉狀腫瘤可能；比較三種影像學檢查方法，MRI 在診斷葉狀腫瘤準確率占首位，在顯示腫塊邊緣及內部結構具有明顯優勢。其彌散成像能反應間質細胞形成的程度。裂隙征及多結節融合是MRI 重要特征，也是與纖維腺瘤鑒別要點。掌握這些特征，能提高葉狀腫瘤術前診斷率，但確診仍需病理及免疫組化[15]。