以目標管理理念為基礎實施護理不良事件規范化管理的價值

張婷 豆浩 寇潔

河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院，鄭州 450003

護理不良事件是指由于醫療流程或醫護措施導致的具有高風險或非預期的患者傷害,主要包括壓瘡、管路滑脫、跌倒、墜床、用藥錯誤和意外事件等。護理敏感質量指標為原則性、程序化護理質量評價模式，不良事件為護理敏感質量指標的單維度呈現形式，故本研究主要通過不良事件探討護理管理質量。不良事件的發生增加了患者的醫療費用，可造成不良預后，甚至可能引起醫療糾紛或事故〔1-4〕。有研究指出，每年有2.90%～33.20%的患者至少發生過1種不良事件，其中可預防性不良事件占77.00%。因此，如何提高護理工作中對不良事件的防控效果是護理管理者需重點關注的問題〔5〕。目標管理理念下各層級員工均參與到目標的制定過程并明確每個個體的職能與責任，調動個體的主觀能動性，從而最終完成既定的管理目標〔6-8〕。在協調、統一的組織目標下對個體目標進行明確是該管理理念的核心〔9-10〕。本文擬研究以目標管理理念為基礎實施護理不良事件規范化管理降低護理不良事件發生率的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為自身對照研究，回顧分析2019年及2018年的相關數據。選取2018年1～12月(干預前)的各項數據作為對照組，2019年1～12月(干預后)的數據作為試驗組。干預方法為建立目標管理小組，該院為一所醫療、教學與科研一體的三級甲等綜合醫院，醫院本部共開放床位3 900張，住院患者每日達4 600～5 300例，共有護理人員3 085余人、醫學部護士長14名、病區護士長161名。2019年入院患者共169 864例，住院占床日數為2 046 825床日。

1.2 方法

1.2.1建立目標管理小組 由護理培訓部副主任1名、護理質控副主任2名、醫學部護士長14名與護理骨干9名共26名高年資護士組成目標管理小組。小組職責：①由護理培訓部副主任、護理質控副主任、醫學部護士長回顧分析該院既往3年內護理不良事件發生的具體情況，對事件的類別、性質、損傷等級、發生科室等數據進行整理，采用根本原因分析法挖掘事件發生的原因，發現事件的發生規律。②護理質控副主任、醫學部護士長與護理骨干制定管理目標與各個科室的具體目標值，設計管理計劃書并制作出甘特圖送達各個臨床科室。③護理培訓部副主任、護理質控副主任、醫學部護士長完善護理質控方案，定期督察，及時發現護理問題并找尋優化方法。④目標管理小組成員定期參與各病區護理查房工作，給予指導，組內科室內討論不良事件情況，及時發現護理薄弱環節與風險，實現護理質量的持續改進。

1.2.2制作護理質量敏感指標護理清單并實施分級管理策略 由管理小組護士長及護理骨干遴選與不良事件密切相關的護理質量敏感指標，具體包括：跌倒(包含有損傷跌倒)、壓力性損傷(包含Ⅱ級及以上壓力性損傷)、非計劃拔管(尿管、中心導管、鼻胃管、氣管插管等)、給藥錯誤、微重患者“三管”感染〔呼吸機相關肺炎(VAP)、中心導管相關血流感染(CLABSI)、導尿管相關感染(CAUTI)〕。上述作為重點護理質量敏感指標進行嚴密監控。依據敏感指標設計專項護理清單來指導臨床工作。風險分級管理：依照低風險、中風險與高風險分別設計綠色、黃色與紅色標識卡，并于該院護理風險預警系統中按照顏色錄入患者信息，實時監控高風險患者的分布、數量與病情等信息，重點環節、患者、科室與時段進行目標導向性質量監控，前移管理，降低風險事件發生的風險。

1.2.3層級培訓策略 各個臨床科室中遴出優秀護理骨干作為教學督導，與護士長一同對科室護士進行層級劃分〔11〕：0級，簽約但未達到獨立值班的護理人員；1級，入職0～2年可獨立值班；2級，入職≥5年高年資護士或護士，在所在科室工作≥3年；3級，高年資護師，在科室工作≥8年，或主管護師從事護理工作≥5年；4級，取得高級職稱，從事護理工作≥12年。0級護士進行基礎護理與操作技能、倫理與人文知識等培訓；2級重點培訓專科知識，重癥護理與帶教方法；3級重點培訓專科儀器設備的適應，危重癥急救與護理，護理管理、帶教與科研能力；4級重點培養專科發展能力，疑難雜癥、管理與專科規范等。依據各科室與各護理人員的實際情況成立壓力性損傷小組、傷口造口小組、管道維護小組、營養小組、康復小組等多個專科性質小組，規范其護理操作，提高其專科護理能力。采用PBL教學法、案例分析法、情景模擬法、體驗式教學法、同伴學習法等新型護理教學方法進行課堂活動，由科室自主制作“周教學計劃”，每周設置一個教學主題，重點提高0與1級護理人員的業務能力。

1.2.4護理安全主題活動 每月設定一個護理安全主題活動，內容主要為各項重點護理質量敏感指標，適時開展護理人員職業壓力、職業倦怠相關主題緩解護理人員工作壓力。每個安全月主題均印制海報與宣教手冊，在護士站公示板、交班記錄本、值班表等均標注，展開安全月相關辯論賽，營造全員參與的良好氛圍，提高護理人員的風險評估與防范能力。

1.2.5多元化督查策略 病區護士長每日監控病區護理敏感指標的檢測與護理清單落實情況，對比數據差異，及時發現不良事件及人員漏報情況。科護士長主持周例會時要求病區護士長主動上報敏感指與不良事件數據，采取無獎懲的護理不良事件上報制度，鼓勵事件責任人主動上報。護士長、護理骨干及護理研究生采取老帶新模式進行督查，依據臨床科室的不同展開專科督查，減少因專科護理特征不同而影響督查流程的情況。督查使用病例追蹤法隨機選擇科室內危重病例3例進行質量督察，督查結束后及時在該院信息系統中公布督查結果以及存在的具體問題，給予科室指導性建議，制定切實可行的安全管理策略，護士長負責落實實施。每月進行一次全科室的住院患者滿意度調查，隨機選擇月末任意1天作為滿意度調查日，對整個住院部當日出院患者進行滿意度問卷調查，調查內容涉及護理制度、護理技能、服務態度、溝通效率、病房環境5個維度，評選出護理滿意度優秀集體，發放表彰紅旗至護士站。

1.3 觀察指標

①敏感指標落實率：143個病區每季度均接受護理部的安全督查，在iPad中隨機抽取3例住院時間≥3 d的患者進行護理敏感指標落實率調查。落實率=(指標落實項目數/患者指標項目總數)×100%。將落實率與2018年同期相比。②護理滿意度：采取自主評價法，患者可選非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意幾個滿意度選項，滿意率=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。動態觀察各月各病區平均滿意率變化，并與2018年同期滿意率相比。③護理不良事件率：對比2018年與2019年全年護理不良事件發生率的差異。2018年不良事件254例次，發生率為0.125‰(不良事件發生率=不良事件發生例次/住院總床日數×1000‰)。經既往3年不良事件回顧分析結合該院實際安全管理計劃設定2019年度住院患者不良事件發生率較2018年度下降5%。

1.4 統計學方法

數據由兩人錄入并核對，使用SPSS 22.0統計軟件進行統計學處理，計數資料以〔n(%)〕表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2018年與2019年護理敏感指標落實率差異比較：2018年抽查1 716例，敏感指標落實1 492例，落實率86.95%；2019年抽查1 716例，敏感指標落實1 631例，落實率95.05%(χ2=4.006，P=0.045)。2018年與2019年護理滿意度比較：2018年抽查5 532例，滿意4 712例，滿意率85.18%；2019年抽查5 624例，滿意5 409例，滿意率96.18%(χ2=7.159，P=0.008)。2018年住院患者總占床日2 031 923，其中跌倒/墜床60例、壓力性損傷26例、非計劃拔管54例、治療錯誤62例、標本錯誤10例、其他42例，總發生率0.125‰；2019年住院患者總占床日2 046 825，其中跌倒/墜床34例、壓力性損傷18例、非計劃拔管29例、治療錯誤30例、標本錯誤4例、其他24例，總發生率0.068‰(χ2=34.501，P<0.001)。住院患者護理不良事件發生原因如圖1。不良事件根本原因分析見圖2。

圖1 住院患者護理不良事件發生原因的魚骨圖

圖2 住院患者護理不良事件發生的根本原因分析

3 討論

護理工作在醫療體系中具有不可替代的價值，護理管理質量不僅影響患者的醫療安全，還是醫院與醫護人員自我保護的有力保障〔12-15〕。國內一項研究中提出護理人員的自控能力是提高護理質量的基礎，并將患者滿意度視為衡量護理質量高低的重要標準〔16〕。該院臨床實踐中發現護理人員因工作繁瑣、不可控因素較多、責任心不足、時間管理意識差、自我控制能力低等因素造成護理質量下降，護理不良事件發生率2018年達0.125‰。該院目前實施層級管理制度“護士長-護理組長-責任護士”3分層級，護理組長雖然在管理中起到介導作用，但由于科室分工不同，護理組長的績效并不一致，在缺乏有效約束、監督與激勵機制的狀況下，護理人員的工作積極性下降，護理質量未能得到良性提升。

3.1 目標管理理念下護理不良事件規范化管理模式有利于降低住院患者不良事件風險

目標管理理念通過確定目標、制定計劃、評價效果等環節實現對工作質量的優化。本研究在該院護理管理工作中應用目標管理理念下護理不良事件規范化管理模式，通過回顧性分析發現護理不良事件規律及現有問題，制定全面系統的管理策略，以層級干預法充分發揮各個層級護士的職權范圍得到規范與細化，護理人員各司其職，互相幫持，對各個護理環節實施風險因素干預，借助護理敏感指標的約束，使護理操作更加規范，從而實現對護理不良事件的有效防控。安全主題月的建立使護理人員每月圍繞一個安全主題開展活動，能夠提高護理人員的參與度，也是調動人員積極性的有效途徑。周欣和朱琴〔17〕的研究應用一季一主題情景演示活動能夠降低產科護理不良事件發生率，提高護理質量。研究結果顯示，2019年護理不良事件發生率為0.068‰，較2018年的0.125‰明顯下降，同比下降45.60%，達到研究既定目標。翟愛文〔18〕的研究對兒科護理人員建立層級責任制下APN排版扁平管理方案緩解了護理人員的工作壓力，增強其工作積極性，提高了護理工作質量與效率。白冬梅等〔19〕的研究在ICU護理監護中應用護理敏感指標監測法降低了床頭抬高率、人體約束率、胃管非計劃拔管率、VAP發生率。而觀察2018年與2019年護理敏感指標落實率，2019年為95.05%，明顯高于2018年的86.95%。既往研究與本研究結果具有相似性〔20〕。

3.2 目標管理理念下護理不良事件規范化管理模式可提高患者滿意度

患者滿意度一直以來都是評價護理質量的有效標準，在“以人為本”的醫學模式下，提高患者的就醫體驗是臨床工作的重要議題。本研究結果顯示，2019年患者滿意度為96.18%，2018年為85.18%，實施新管理方案后護理滿意度明顯提升。本研究通過護理敏感指標、層級培訓、護理安全主題活動方法提高護理質量，再以多元化督查機制實現護理質量的持續改進，從而獲得了患者的更高評價。王冉等〔21〕的研究提出，目標管理法能夠提高療養科的護理服務質量與患者護理滿意度，與本研究結果一致。

綜上所述，在目標管理理念指導下實施護理不良事件規范化管理可降低護理不良事件發生風險，提高護理敏感指標落實率與患者滿意率。

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