蛇毒血凝酶致眼科患者凝血障礙1 例

胡歡榮，龔旭疆，伍柏青

（1.江西省人民醫(yī)院 南昌醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；2.南昌大學(xué)，江西 南昌330006）

纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)ib)由肝臟產(chǎn)生，在人體凝血過程中發(fā)揮重要作用，正常范圍2～4 g/L，濃度過低會(huì)導(dǎo)致出血。 肝臟疾病，原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、使用溶栓藥物， 遺傳性疾病如異常纖維蛋白原血癥等都會(huì)使得Fib 降低[1-2]。 此外，蛇毒血凝酶也會(huì)導(dǎo)致Fib 降低[3-4]。 蛇毒血凝酶是從蛇毒液中分離、精制的一種止血?jiǎng)?臨床使用該藥物以減少手術(shù)、創(chuàng)傷及疾病引起的出血或者預(yù)防出血。 該藥不良反應(yīng)發(fā)生率低，偶見過敏樣反應(yīng)。 眼科患者使用該藥導(dǎo)致Fib 降低的情況極少。本文對(duì)一例因使用蛇毒血凝酶后導(dǎo)致的低纖維蛋白原血癥和凝血障礙進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，51 歲。 因右眼流淚流膿4年，現(xiàn)癥狀加重而入院。 平素體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史。 眼科檢查，晶狀體和玻璃體渾濁， 視網(wǎng)膜可見少許黃白色星芒狀滲出，從上淚小點(diǎn)進(jìn)針，液體從原點(diǎn)返流伴膿性分泌物。 初步診斷為右眼慢性淚囊炎。

1.2 診療過程 入院后第2 天，血常規(guī)、凝血功能（FIB 為2.79 g/L）和肝腎功能正常，局部點(diǎn)用雙氯芬酸鈉滴眼液抗炎， 并肌肉注射蛇毒血凝酶2 KU止血。 入院后第4 天，因右眼大量膿性分泌物局麻下行“右眼淚囊鼻腔吻合術(shù)”，并靜脈滴注蛇毒血凝酶2 KU。 之后， 每天肌肉注射蛇毒血凝酶4 KU。連續(xù)注射4 d 后，患者訴鼻腔流血。查體：鼻腔敷料血液浸潤，唾液帶血，棉球填塞仍不能止血，方請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，并在局麻下行左眼淚囊-鼻腔吻合術(shù)。 請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診給予加強(qiáng)填壓后，鼻腔仍流血。 急查血常規(guī)和凝血功能，血常規(guī)顯示血小板計(jì)數(shù)(249×109/L)正常；凝血結(jié)果顯示，凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）大于180 s，活化部分凝血活酶時(shí)間 (Activated partial thromboplastin time，APTT)大于180 s，F(xiàn)ib 0.32 g/L，凝血酶時(shí)間(Thrombin time，TT)37.6 s。 急請(qǐng)血液內(nèi)科會(huì)診并轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科進(jìn)一步治療，告知病重，停用蛇毒血凝酶。 血液內(nèi)科予以氨基己酸及酚磺乙胺預(yù)防出血， 維生素K1 拮抗，輸注新鮮冰凍血漿等進(jìn)行治療。 出血后第二天， 復(fù)查凝血功能結(jié)果顯示，PT 14.2 s、APTT 22.5 s、Fib 0.46 g/L、TT 28.2 s， 凝血因子結(jié)果正常。 考慮與使用蛇毒血凝酶有關(guān)，已靜脈輸注纖維蛋白原。 出血后第三天，凝血功能恢復(fù)正常，無出血表現(xiàn)，建議轉(zhuǎn)至眼科進(jìn)一步治療，患者要求出院，故予以出院。

2 結(jié)果

取患者靜脈血， 使用XN-3000 血液分析儀及配套試劑對(duì)血細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)； 使用CS5100 及CA8000 凝血分析儀及配套試劑對(duì)凝血功能和凝血因子進(jìn)行檢測(cè)。 血小板和凝血功能檢測(cè)相關(guān)結(jié)果，見表1。

表1 血小板和凝血功能隨著入院時(shí)間的變化

3 討論

患者入院時(shí)凝血功能正常，入院后第8 天，出現(xiàn)凝血功能障礙，在住院期間，除蛇毒血凝酶外沒有使用其他干擾凝血功能的藥物， 出現(xiàn)凝血障礙后，立即停用該藥并補(bǔ)充纖維蛋白原和冷沉淀，患者的凝血功能第2 天便恢復(fù)正常。 使用諾氏Naranjo 評(píng)分方法對(duì)該患者進(jìn)行評(píng)分， 結(jié)果為5分[5]，說明患者出現(xiàn)低纖維蛋白原血癥和凝血障礙與使用蛇毒血凝酶有很大的相關(guān)性。

相關(guān)研究表明， 炎癥和內(nèi)皮細(xì)胞損傷會(huì)導(dǎo)致血管張力及血流動(dòng)力學(xué)改變， 激活凝血纖溶系統(tǒng)和血小板，增加血管通透性，從而引起一系列的病理生理改變[6-8]。 蛇毒血凝酶使纖維蛋白原形成的纖維蛋白I 單體及多聚體容易被降解，從而引起纖維蛋白原的降解[9]。 雖然，該藥物導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)的情況很少；但是，對(duì)于個(gè)別患者，特別是存在血管內(nèi)皮損傷的患者，卻有可能導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。 可能的原因如下[10]，首先，血管內(nèi)皮損傷后，血管內(nèi)皮中的組織型纖溶酶原激活物釋放到血中， 促進(jìn)纖溶酶原活化為纖溶酶，從而加速纖維蛋白（原）的降解。其次，蛇毒血凝酶促使產(chǎn)生的纖維蛋白I 多聚物與纖維蛋白的作用相同，會(huì)加速纖溶酶原的活化。 因此，纖溶系統(tǒng)激活降解的纖維蛋白原，加上蛇毒血凝酶消耗的纖維蛋白原， 很有可能會(huì)導(dǎo)致低纖維蛋白原血癥的發(fā)生，從而引發(fā)凝血功能障礙。

該患者右眼流淚流膿4 年， 在入院后第4 天進(jìn)行了“右眼淚囊鼻腔吻合術(shù)”。 患者眼部的慢性炎癥使其血管內(nèi)皮發(fā)生損傷，從而激活纖溶系統(tǒng)，加速纖維蛋白原的消耗。 連續(xù)大劑量注射蛇毒血凝酶后，也會(huì)使纖維蛋白原消耗。 兩者同時(shí)作用，使得纖維蛋白原急劇下降， 導(dǎo)致低纖維蛋白原血癥和凝血障礙[11]。雖然具體的發(fā)病機(jī)制還有待進(jìn)一步研究， 但是對(duì)于有血管內(nèi)皮損傷的患者如高血壓、糖尿病、冠心病及急慢性炎癥的患者，應(yīng)當(dāng)慎用蛇毒血凝酶。