基于加速康復外科理念的中西醫結合護理在食管癌患者圍術期的應用

馮娟 宋鳳云 邵玉會 柏萍 姜秀麗 張艷 陰濤 肖文明 孟潘慶

1泰安市中心醫院腫瘤外科 271000；2泰安市中心醫院體檢科 271000；3泰安市中心醫院胸外科 271000；4泰安市中心醫院康復醫學科 271000

Kehlet和Wilmore在1997年首先提出了加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)的概念。2007年黎介壽教授把ERAS的理念應用到臨床治療中，隨后20多年中ERAS在腸癌、胃癌、乳腺癌、心臟外科術后、剖宮產術后、骨科等領域得到了推廣應用。但是，ERAS在食管癌外科手術方面的應用進展緩慢，這是因為食管癌的手術比結直腸手術復雜。ERAS應用于食管癌的手術的臨床研究較少，近年來食管癌外科手術方面采用微創手術，這為ERAS的臨床應用創造了條件。本研究探討ERAS應用于食管癌的手術的臨床研究，并且觀察中西醫結合(Integration of Traditional Chinese and Western Medicine,ITWM)護理在食管癌圍術期應用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月至2019年11月泰安市中心醫院食管癌住院手術患者183例，隨機分為ERAS組、傳統護理組、中西醫結合+ERAS組3組，每組61例。納入標準：①該院的住院患者，年齡18～80歲；②微創食管癌手術，主刀醫生均具副主任醫師以上職稱；③術前24 h內體溫及外周血白細胞計數正常；④智力正常，神志清醒并愿意合作；⑤無糖尿病；⑥無慢性阻塞性肺疾病；⑦無胸腹部手術史者；⑧患者或家屬簽訂知情同意書。三組患者治療前的有關臨床資料(表1)。本研究方案獲得該院倫理委員會批準并全程跟蹤。

表1 三組患者治療前的一般情況比較〔(,)〕，〔(%)〕

組別例數性別男女年齡(歲)ALB(g/L)ERAS組6146(75.41)15(24.59)61.08(8.23)44.1(41.6,45.3)傳統組6149(80.33)12(19.67)63.02(6.20)43.0(40.9,44.7)中西醫結合護理組6157(93.44)4(6.56)63.05(7.29)42.4(39.4,44.4)χ2或F值7.530 01.400 06.49340.3101P值>0.05>0.05>0.05>0.05組別例數TBIL(μmol/L)HB(g/L)AST(U)WBC(×109/L)ERAS6110.4(8.7,15.0)144(137,155)13(11,16)5.97(4.91,7.03)傳統組6110.7(7.5,14.6)141(129,153)12(10,16)6.54(5.25,7.45)中西醫結合護理組6110.9(8.7,14.5)143(132,151)14(10,176.34(5.46,7.64)χ2或F值2.833 20.844 83.148 4P值>0.05>0.05>0.05

注:ALB：白蛋白；TBIL：總膽紅素；HB：血紅蛋白；AST：谷丙轉氨酶；WBC：白細胞總數

1.2 研究方法

①患者一般資料調查：主要包括：研究對象性別、年齡等人口學資料、術前采用靜脈血檢測谷丙轉氨酶、白蛋白、總膽紅素等。術后住院天數和總住院天數、術后首次肛門排氣時間、拔除胃管時間、術后進食固體食物時間等。②資料收集確定183例符合納入標準的研究對象后，于手術前24 h內發放一般情況調查表，讓患者自行填寫。③三組的護理方法：傳統護理組，給予常規的護理措施，由當班責任護士按傳統的方法對患者實施。ERAS組，采用ERAS量化護理方法，患者從圍術期開始，按照ERAS理念從心理、飲食、睡眠、管道、麻醉、營養和超前鎮痛等進行干預，根據患者具體情況動態調整護理計劃，并隨著治療和康復進程，調整完善計劃。結合科室的實際，制定食管癌圍術期ERAS訓練表(表2)。訓練表由3名專科護士和3名臨床護理專家共同制定。中西醫結合+ERAS組，在ERAS組的基礎上，加上中西醫結合護理。我們創立了中西醫結合方法，包括5個內容：①身體舒適：注重患者感受，優化護理措施，增加舒適感；②心理照顧:入院前、入院后、術前、術后、出院前、出院后對患者心理評估和干預；③社會關愛：動員家庭、抗癌明星及志愿者等支持系統，特別是親屬的陪伴；④尊重信仰：充分尊重患者的民族風俗、信仰；⑤中西醫結合措施：根據中醫辨證論治、耳穴埋豆按摩等。耳穴埋豆按摩：術后即給予耳穴埋豆，豆即王不留行籽，穴位：神門、腦點、脾、肺、胃、大腸、小腸。按照文獻操作方法：1～2 min/次，每日按2～3次，以加強療效。留豆3～5 d，兩耳交替使用。見圖1。

表2 食管癌圍術期ERAS護理法

時間活動內容術前每天吹氣球、爬樓梯、腹式呼吸、使用深呼吸訓練器、呼吸功能鍛煉操手術當天做提臀運動:雙膝屈曲雙腳著床,臀部抬高10 cm 以上,≥50次術后6 h首次改半臥位或坐起,第1步抬高床頭30°,第2步60°,第3步坐起術后第1天主動咳嗽排痰,1次/h,特別是振動排痰和霧化吸入后及時咳嗽做提臀運動:≥100次,可分次完成下床活動:次數:≥1次,步數≥10步術后第2天主動咳嗽排痰,1次/h,特別是振動排痰和霧化吸入后下床活動:次數:≥2次,步數(米數):≥100 m或200步術后第3天呼吸功能鍛煉操主動咳嗽排痰,1次/h,特別是振動排痰和霧化吸入后下床活動:次數:≥2次,步數(米數):≥500 m或1 000步術后第4天呼吸功能鍛煉操主動咳嗽排痰,1次/h,特別是振動排痰和霧化吸入后下床次數:≥3次,步數(米數):≥1 000 m或2 000步術后第5天呼吸功能鍛煉操主動咳嗽排痰,1次/h,特別是振動排痰和霧化吸入后下床次數:≥3次,步數(米數):≥1 500 m或3 000步術后第6天呼吸功能鍛煉操主動咳嗽排痰,1次/h,特別是振動排痰和霧化吸入后下床活動:次數:≥3次,步數(米數):≥2 000 m或4 000步術后第7天呼吸功能鍛煉操主動咳嗽排痰,1次/h,特別是振動排痰和霧化吸入后下床活動:次數:≥3次,步數(米數):≥3 000 m或6 000步

圖1 耳穴埋豆按壓

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行統計分析，組間比較采用單因素方差分析，計算

F

值、

H

值等檢驗值，

P

<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術后疼痛評分比較

術后第1天三組疼痛比較差異無統計學意義(

P

>0.05)，但是在術后第3、7天三組疼痛比較有非常顯著的差異性(

P

<0.000 1)，從兩兩比較結果看出，ERAS組的疼痛比傳統組有非常顯著的降低，差異有統計學意義(

P

<0.000 1)，中西醫結合+ERAS組比ERAS組有非常顯著的降低，差異有統計學意義(

P

<0.000 1)。見表3。

表3 三組患者術后第1、3、7天疼痛評分的比較〔分,(,)〕

組別例數術后第1天術后第3天術后第7天χ2值P值ERAS組614(3,5)3(2,3)2(1,2)118.658<0.000 1傳統組614(4,5)3(2,3)2(1,2)118.407<0.000 1中西醫結合護理組614(3,6)2(2,3)①②1(1,1)①②115.607<0.000 1H值0.76738.47033.619P值>0.05<0.000 1<0.000 1

注:①與ERAS組比較,<0.001；②傳統組比較,<0.001

2.2 三組患者肛門首次排氣時間、拔胃管時間、術后進食固體食物時間和術后住院天數的比較

ERAS組肛門首次排氣時間、拔胃管時間和術后進食固體食物時間結果均優于傳統組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。與ERAS組相比，中西醫結合+ERAS組的拔胃管時間、術后進食固體食物時間和術后住院天數結果比較差異均有統計學意義(

P

<0.05)。而肛門首次排氣時間結果比較差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 三組患者肛門首次排氣時間、拔胃管時間、術后進食固體食物時間、術后住院天數的比較〔(,)〕

組別例數肛門首次排氣時間(h)拔胃管時間(h)術后進食固體食物時間(h)術后住院天數(d)ERAS組6186(76,96)②216(210,256)②326(288,360)②14(12,17)傳統組6199(82,120)①240(216,295)①360(308,429)①14(12,19)中西醫結合護理組6180(73,93)②210(192,231)①②308(264,332)①②12(11,14)①②H值25.394 231.808 325.441 514.538 2P值<0.000 1<0.000 1<0.000 1<0.000 1

注:①與ERAS組比較,<0.05；②與傳統組比較,<0.05

3 討論

近年來，ERAS在腸癌、胃癌等疾病的圍術期中得到了推廣應用，文獻報道較多。但是，因為食管癌的手術較結直腸手術復雜，因此食管癌外科手術方面的ERAS應用進展緩慢，ERAS應用于食管癌的手術的臨床研究較少。近年來，食管癌外科手術方面采用微創手術，本研究探討ERAS加中西醫結合護理應用于食管癌的手術的臨床效果，為ERAS加中西醫結合護理應用于食管癌的手術做了探索和嘗試。

本研究設定的納入標準較為嚴格，把糖尿病、慢阻肺、胸腹部手術史者和嚴重營養不良患者排除在外，目的是提高各組患者的可比性，這也是本研究與其他研究的不同之處。本研究顯示患者治療前的血白蛋白、血總膽紅素、外周血血紅蛋白、血谷丙轉氨酶、外周血白細胞總數等指標在三組間差異無統計學意義。

現有文獻報道大多研究分為ERAS組、傳統組兩組,而從本文的課題設計來看，我們把183例食管癌患者的分組改進，分為三組，即ERAS組、傳統組、中西醫結合護理組三組，這樣除了能夠觀察ERAS組、中西醫結合組各自的獨立作用外，還可以觀察ERAS組和中西醫結合組二者的協同效果。

ERAS護理是基于標準化流程，ERAS護理團隊共同制訂出來的，方便于臨床實施。患者術前通過吹氣球、爬樓梯、腹式呼吸、使用深呼吸訓練器、呼吸功能鍛煉操。圍術期采用ERAS護理方法，患者從圍術期開始，按照ERAS理念從心理、飲食、睡眠、管道、麻醉、營養和超前鎮痛等進行干預，根據患者具體情況動態調整護理計劃，并隨著治療和康復進程，調整完善計劃，結合科室的實際，制定食管癌圍術期ERAS護理法的訓練表。

本研究結果顯示，與傳統護理相比，ERAS護理能夠明顯提高食管癌外科手術早期康復訓練的效果。主要體現在：①ERAS組的疼痛比傳統組有非常顯著的降低；②ERAS組肛門首次排氣時間、拔胃管時間和術后進食固體食物時間結果均優于傳統組，差異有統計學意義。

中西醫結合ERAS護理是強調身體舒適、心理照顧、社會關愛、尊重信仰、中醫辨證耳穴埋豆按壓護理5個方面，尤其是耳穴埋豆按摩，耳穴埋豆按摩是中醫護理的一個基本的有效的方法。

本研究結果顯示，中西醫結合ERAS護理更加能夠明顯提高食管癌外科手術早期康復訓練的效果。主要體現在：①在術后第3、7天，中西醫結合ERAS護理組比ERAS組的疼痛有進一步顯著的降低，差異有統計學意義；②與ERAS組相比， 中西醫結合ERAS護理組的拔胃管時間、術后進食固體食物時間和術后住院天數結果的差異均有統計學意義。術后住院天數的縮短使患者提早康復。

綜上所述，中西醫結合+ERAS的護理更加能夠明顯提高食管癌外科圍術期的早期康復訓練的效果，使患者加快了康復。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突