加速康復外科理念在原發性肝癌患者圍術期的應用

羅韜 朱子興 顏慧靜 羅小玲

福建省立醫院肝膽胰外科13區,福州 350000

1997年Kehlet〔1〕首次提出手術后加速恢復(ERAS)的概念，其核心在于術前、術中和術后使用一系列有循證醫學證據的優化措施，以減少手術對患者的身體、心理創傷和壓力反應，促進術后患者的康復。ERAS的干預措施包括患者術前教育、圍術期營養支持、縮短術前禁食時間、非常規鼻胃管、盡可能采取微創手術、術后早期進食、術后早期下床活動和充分鎮痛等〔2〕。目前，ERAS的概念已應用于結直腸外科、胸外科、婦科等圍術期的護理〔3-5〕，并被證明可以有效促進術后胃腸道功能的恢復，減輕術后疼痛，減少術后并發癥的發生，縮短術后住院時間。盡管ERAS概念已經取得了長足的進步，并在外科圍術期護理中得到了廣泛推廣，但其在肝臟外科領域的研究仍然很少。其主要受限于肝臟手術較為復雜、手術時間長、出血量大、術中液體置換量高、術后容易出現血液動力學異常、術后并發癥發生率較高等諸多因素〔6-7〕。原發性肝癌是一種常見的臨床疾病，具有高發病率，高死亡率和低治愈率的特點。但中國是一個原發性肝癌患者的大國，具有較高的死亡率〔8〕。本研究旨在探討ERAS概念在肝癌患者圍術期護理中的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年1月至2018年12月福建省立醫院收治的原發性肝癌患者60例。納入標準:①符合原發性肝癌臨床診斷標準，均經術后病理組織檢查得到確診；②術前未進行放療、化療及其他方法治療;③符合開腹肝癌切除術治療適應證。排除標準：①合并腫瘤存在遠處器官轉移或伴有嚴重基礎疾病；②合并心腦腎等器質性疾病或伴有嚴重精神異常；③合并出凝血功能障礙；④難以遵循醫囑完成相關檢查、治療。隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。本研究方案通過醫學倫理委員會審議，患者及家屬對手術方案和護理措施具有知情權。對照組男20例，女10例；年齡45～62歲，平均(50.12±5.23)歲；腫瘤直徑4.55～6.89 cm，平均(5.16±1.56)cm；美國麻醉醫師學會(ASA)分級:Ⅰ級24例，Ⅱ級6例。觀察組男16例，女14例；年齡30～64歲，平均(48.36±5.38)歲；腫瘤直徑 4.72～6.43 cm，平均(5.03±1.22)cm；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級8例。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規護理，從健康教育、生命體征監測、飲食等角度對患者進行干預，告知治療過程中的注意事項等，指導患者飲食護理，下床活動等。

1.2.2觀察組 采用ERAS的護理干預。①術前處理：術前詳細醫患溝通，加強術前宣教；術前不行腸道準備；術前不徹夜禁食，術前當晚口服5%葡萄糖800 ml，術前2 h口服5%葡萄糖250 ml；術前不留置胃管。②術中處理：術中限制性輸液；術中采用加溫器保溫患者軀體和四肢，加溫麻醉氣體和術中補液，體溫維持36 ℃。③術后處理：詳細了解患者腹部皮膚情況，幫助患者定時翻身，每30 min測定患者血壓、心率及呼吸，對出現異常患者及時進行處理干預；術后持續給予低流量吸氧，控制氧流量為2 L/min，連續吸氧1～2 d；除使用傳統止痛泵外，手術切口局部使用羅哌卡因，視疼痛評分按時給予靜脈或口服非甾體類鎮痛藥物；術后咀嚼口香糖；術后給予止吐護理，并合理使用胃腸道動力藥；術后當天床上活動，術后第1天下床活動，每次1～2 h，每天2次，后逐漸增加頻率和時間；手術當天清醒6 h后口服5%糖鹽水250 ml，術后第1天開始每天進食流質，第2天進食半流，圍術期輔助腸外營養。

1.3 觀察指標

①護理工作開展前、護理工作開展結束時記錄與比較兩組患者肛門首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間以及術后并發癥發生率。②術后疼痛使用數字疼痛評分法(NRS)進行評估。③生活質量采用歐洲五維度健康評定量表(EQ-5D)對兩組患者護理前后生活質量進行評估〔9〕。EQ-5D量表中的五維度健康描述系統用于測量調查對象當天在行動、自我照顧、日常活動、疼痛/不舒服和焦慮/沮喪五個方面是否存在問題及嚴重程度，加權調整后的總分為1分，分值越高表明生活質量越好。④記錄并統計兩組患者護理后膽漏、出血、胃排空障礙和腹腔感染，肺部感染等并發癥的發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況

觀察組肛門首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后恢復情況

2.2 兩組患者術后疼痛情況

兩組術后第1天NRS評分比較差異無統計學意義；觀察組術后第3 天、術后第5天NRS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后NRS評分(分，

2.3 兩組患者生活質量評分

觀察組術后第5天和出院時EQ-5D評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后EQ-5D評分(分，

2.4 兩組患者并發癥發生情況

對照組并發癥發生率明顯高于觀察組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況〔n(%)〕

3 討論

ERAS理念提倡在患者的整個手術治療過程中，為其執行標準化的治療和康復方案，這將從根本上減少和預防術后并發癥的發生。本研究術前ERAS 措施主要包括以下4個方面：術前教育、無機械性腸道準備、術前口服碳水化合物和術前不常規留置胃管。ERAS理念的核心是術前教育，除了醫護人員熟練掌握ERAS理念及其循證醫學證據之外，還要在臨床實踐中反復實施，這樣患者的ERAS教育才能夠落到實處。

肝膽外科的手術范圍較少涉及胃腸道，Hokuto等〔10〕研究提示，術前取消腸道清潔并不增加手術部位相關感染的發生率，并建議肝臟手術不需要常規行腸道清潔準備。本研究結果顯示，術前未行腸道清潔并未增加腹腔感染的發生率。因此，不建議原發性肝癌切除術患者常規行腸道清潔準備。術前口服碳水化合物已在廣泛應用于結直腸外科、泌尿外科等，這不但可以減輕患者的饑餓感和口渴感，緩解患者緊張情緒，而且可以降低術后胰島素抵抗。本研究采用術前口服碳水化合物的策略，即術前不徹夜禁食，術前當晚口服5%葡萄糖800 ml，術前2 h口服5%葡萄糖250 ml。研究發現，觀察組的患者術中并未出現誤吸，而患者術前口渴、饑餓及焦慮的感覺明顯改善。徐道峰等〔11〕研究提示，肝癌患者術前8 h禁食固體食物，術前8 h口服12.5%碳水化合物飲品800 ml，術前2～3 h再服用400 ml是安全的，并不會增加患者術中誤吸的風險。

本研究中觀察組在術中采取限制性輸液，盡可能降低由于大量液體輸入導致循環負荷過重而引起的肺水腫、肺部感染和肺不張等并發癥，結果表明，觀察組肺部感染發生率低于觀察組。因此，限制液體量有助于降低術后肺部并發癥的發生率。本研究術中采用加溫器保溫患者軀體和四肢，加溫術中補液有助于避免低體溫引起的凝血功能紊亂，減少麻醉帶來的應激。結果顯示，上述方法既不增加手術的時間，也沒有增加術中出血量，術后膽瘺和腹腔感染的風險也未見增加。有研究提出，肝切除術后不推薦留置腹腔引流管〔12〕。

充分鎮痛是ERAS理念的重要組成部分。相關研究已經證實多模式鎮痛的有效性和安全性〔13〕。本研究中觀察組通過多模式鎮痛的方法進行，包括傳統止痛泵、手術切口使用局麻封閉，靜脈注射或口服非甾體類鎮痛藥，結果發現，觀察組患者術后第3天，第5天時的疼痛程度較對照組輕，而且疼痛消除時間較迅速。良好的鎮痛是患者實現早期下床活動的關鍵，而早期下床活動有助于加快術后胃腸功能恢復、減少肺部感染、降低下肢深靜脈感染的發生率，從而縮短術后住院時間和提高患者的滿意度。

綜上所述，在原發性肝癌圍術期應用ERAS理念護理患者是安全有效的，不會增加手術并發癥，還能明顯縮短術后胃腸道功能恢復所需要的時間，縮短住院時間并改善患者的主觀感覺，加快了患者術后康復的過程。但受限于本研究樣本量較小，未來還需要開展大規模的多中心的前瞻性研究探討ERAS理念在肝膽外科圍術期的安全性及有效性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突