多學科協作模式對喉癌術后患者生存品質的早期影響

毛悅悅 孫秀芝 李芳

徐州醫科大學附屬醫院耳鼻喉科 221000

喉癌患者行喉切除術后極易出現氣管造口、嗅覺衰退、失音等諸多并發癥，會在一定程度上改變患者的情感、生理、行為、社會角色、人際交往，降低患者的生存品質〔1〕。隨著醫療技術的快速發展，對喉癌的療效評價逐漸完善，注重對患者的生存率發展、功能恢復與重建進行全面評價，并注重分析疾病對人的社會性、整體性的影響。因此，生存品質是評判喉癌治療的關鍵指標之一?，F階段，護士在喉癌患者治療中肩負大量的康復護理與健康教育工作，包括心理輔導、造口護理、康復訓練、發音訓練及營養指導等，護士的理論功底、業務能力對干預成效產生較大、較直接的影響。近年來，多學科協作診治模式得到廣泛應用〔2〕。本文擬探討多學科協作模式對喉癌術后患者生存品質的早期干預效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2017年5月至2020年5月在徐州醫科大學附屬醫院接受治療的男性喉癌術后患者60例設為研究對象。納入標準：①第一次確診并行手術治療患者；②病理診斷為喉癌患者；③無并發糖尿病等其他影響生存品質的慢性病；④患者自愿參與研究，并簽署知情同意書。剔除標準：①存在精神問題，無法理解問卷內容患者；②癌癥大量轉移者。此次研究經該院倫理委員會批準。將患者隨機分成對照組與試驗組，每組30例，有9例中途因種種原因退出，最終，對照組有25例患者，試驗組有26例患者完成研究。對照組年齡55～83歲，平均(65.21±8.52)歲；腫瘤分期：T4N2M0 1例，T4N0M0 1例，T3N1M0 1例，T3N0M0 4例，T2N2M0 1例，T2N0M0 10例，T1N2M0 1例，T1N0M0 6例；文化程度：初中以下12例，初中及高中12例；大專及以上1例。試驗組年齡44～81歲，平均(61.51±9.28)歲；腫瘤分期：T4N2M0 1例，T4N0M0 1例，T3N1M0 1例，T3N2M 1例，T3N0M0 4例，T2N2M0 1例，T2N0M0 13例，T1N2M0 1例，T1N0M0 3例；文化程度：文盲1例，初中以下10例，初中及高中14例，大專及以上1例。所有患者均行喉癌聯合根治術，經檢測都屬于鱗狀細胞癌病理分型。兩組患者的手術方式、腫瘤分期、文化程度和年齡等因素比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者實施常規住院和心理護理、院后指導，患者出院后回訪1次。試驗組實施多學科協作模式。

1.2.1多學科協作組織機制 該組織機制主要包括核心與亞核心專業團隊。其中，核心專業團隊包括耳鼻咽喉-頭頸外科、醫護工作者；亞核心團隊包括康復師、理療師、營養師等相關專業醫護工作者。

1.2.2工作分工 構建喉癌手術多學科協作項目管理小組，技術指導工作由1名主任醫師、1名主任護師從事，多學科協作協調員組織多學科協作會診、隨訪并處理相關數據工作，并負責協調學科、團員工作；耳鼻咽喉-頭頸外科護士從事健康教育、藥物指導、臨床和心理護理工作；康復師、理療師主要訓練患者生活和吞咽功能、做好頸部康復訓練；營養師從事營養指導與治療；核心專業團隊從事語言康復訓練。

1.2.3多學科協作模式具體實施

1.2.3.1手術前支持性干預 ①核心專業團隊全面評估監測患者病情；②會診工作由多學科協作完成；③制定問題干預對策；④多學科協作小組對患者所存在問題進行干預，并評價干預成效；⑤多學科協作小組評估患者健康潛在威脅，制定行之有效的干預對策并進行早期干預；⑥營養師做好術前營養干預工作；⑦康復理療師做好術前呼吸功能鍛煉工作。

1.2.3.2手術后干預步驟 ①核心專業團隊在患者結束手術后，實時監測其病情，并第一時間反饋給亞核心團隊。②多學科協作團隊組織患者及其照護者1 w開展一次多學科協作會診，一旦發現異常，及時邀請專業隊員會診。③綜合系統干預：護理人員主要指導患者自我護理氣管造口、藥物管理、并發癥監測與防控、家庭氣道濕化等；理療康復師加強適應性訓練；營養師指導患者飲食；核心專業團隊1名成員進行語言康復鍛煉。④綜合隨訪機制：安排專門人員從事隨訪工作，手術后第1個月1 w隨訪1次，第2個月2 w隨訪1次，第3個月到半年時間1個月隨訪1次?；颊咦≡弘A段通過床旁隨訪模式，出院以后通過門診、電話等隨訪模式。隨訪護理人員的職責是了解患者院后健康情況，并第一時間反饋至核心團隊成員，基于評估情況決定是否開展多學科協作揮著，安排多學科協作團隊干預患者康復。

1.3 評價工具

患者結束手術半年后，通過一般自我效能感量表(GSES)、華盛頓大學生生存量表(UW-QOL)〔3〕、術后并發癥觀察量表來對兩組患者進行評估。

1.3.1GSES量表 GSES量表旨在評估患者戰勝病魔的信念和信心，通過Likert 4級評分法，每個條目賦值1～4分，其中，十分正確得4分、多數正確得3分、基本正確得2分、全部不正確得1分。患者最終分數與自我效能感成正比。

1.3.2UW-QOL量表 這一量表屬于自評類量表，共有3個綜合性條目、12個條目(焦慮、情緒、唾液、味覺、頸肩功能、語言交流、咀嚼、吞咽、活力、娛樂、外貌、疼痛)。不同條目又可劃分為3～5個等級，每個條目賦值0～100分，功能正常屬于最高水平，賦100分，嚴重功能障礙屬于最低水平，賦0分，最終得分與患者生存品質成正比。

1.3.3術后并發癥監測 對比兩組患者術后因痰栓造成的呼吸障礙、咽瘺、肺部感染等并發癥發生率。

1.4 調查手段

通過面對面調查模式，向患者及其照護者普及此次研究的目的、價值，在患者及其照護者自愿參與研究后發放問卷并指導其填寫，現場回收。此次研究共現場發放60份問卷，有效回收51份，回收有效率高達85%。

1.5 統計學方法

通過SPSS 17.0統計軟件開展統計學分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的UW-QOL分數比較

實施多學科協作干預模式后，試驗組UW-QOL總分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的UW-QOL分數比較(分，

2.2 兩組患者的GSES分數比較

實施多學科協作干預模式后，試驗組GSES得分(32.70±5.70)分高于對照組(27.49±2.49)分，差異有統計學意義(t=-4.190，P<0.01)。

2.3 兩組患者的術后并發癥情況比較

實施多學科協作干預模式后，試驗組與對照組術后并發癥情況比較，肺部感染、咽瘺差異均無統計學意義(均P>0.05)，痰栓造成的呼吸障礙對比，試驗組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況對比〔n(%)〕

3 討論

3.1 實施多學科協作模式早期干預能提升患者生存品質

WHO給生存品質下的定義是：不同文化和價值體系的個體與他們的目標、期望、標準以及所關心的事物有關的生存狀況的體驗〔4〕。生存品質作為主觀評價，是基于環境、社會和文化基礎之上的，涉及范圍廣且繁雜。喉癌手術患者生存品質受社會功能、心理和生理諸多因素影響。其中，心理和社會功能影響因素為：治療、文化程度、年齡導致的容貌損傷和功能障礙；生理影響因素有發音、吞咽及呼吸功能。因此，喉癌也被稱作高度精神創傷性癌癥〔5〕。此次研究試驗組基于上述影響因素通過“評估--干預--再評估”模式，安排多學科專業人員對不同患者在不同階段存在的問題利用聯合會診方式給患者制定最經濟安全、最優質高效的干預對策，貫徹同質治療思想。潘春光等〔6〕針對喉癌術后生存品質進行了前瞻性研究，結果顯示，術后短時間內患者的生存品質在很大程度上降低，手術后隨著時間的推移，患者生存品質不斷提升，且在手術一年后顯著提升。大量研究顯示，術后恢復時間是喉癌術后關鍵保護性因素〔7-8〕。因此，怎樣在短期內提升患者生存品質是開展研究的核心所在。本次研究結果表明，相比對照組，實驗組患者術后半年UW-QOL分數顯著提升，因此，實施早期干預有利于提高患者臨床治療效果，提高患者生存品質，這和王芳等〔9〕的研究結論相符。

自我效能指個體為完成目標的信念的提升患者自我效能，能在很大程度上改善他們的行為方式〔10〕。相關研究顯示，喉癌患者生存品質和自我效能感息息相關〔11〕。本次研究結果表明，相比對照組患者，試驗組在干預后GSES分數顯著提升。對照組患者的自我效能感水平偏低，主要受發音、人工氣道、自我形象紊亂和吞咽等影響，但患者尚未構建有效的應對對策，降低其自我效能感。試驗組基于社會心理支持、言語說服、替代性與直接性經驗者四大信息源來實施干預，以評估為前提對患者進行健康教育、行為和心理干預，以此增強患者戰勝疾病的信心，充分發揮主觀能動性、挖掘潛能，主動戰勝疾病，并制定優質高效的應對對策?；颊咴谛泻砬谐g后，易發生喉狹窄、窒息、肺部和傷口感染、咽瘺等并發癥，從而增加治療時間和費用，身心遭到重創，生存品質下降。結果次研究本表明，對比兩組患者肺部感染、咽瘺等并發生發生率，差異無統計學意義，但痰栓造成呼吸障礙發生率。行喉切除術后，患者的肺部缺少了呼吸道保護作用，術后構建人工氣道，沒有被濕化的干燥氣體被吸入呼吸道，增加了分泌物的量和黏稠性，導致難以排出，更甚者會引發呼吸障礙和窒息等問題。多學科團隊進行營養干預的同時旨在實現水平衡，提高肺部體療、氣道濕化治療有效性、規范性，確保術后人工氣道暢通，增強患者氣道保護和管理能力。試驗組患者術后沒有出現咽瘺等并發癥，由此可見，手術的規范有效、術后傷口引流得當、護理到位、營養干預良好等多學科協作干預有利于降低并發癥發生率。

3.2 早期行為干預顯示價值

早期行為干預涉及兩點：行喉切除術患者術后語言困難，患者在未接受語言康復鍛煉前，醫患無法有效溝通；基于艾賓洛斯記憶法，對患者在術前進行健康教育、術后示范講解、出院前實踐演練等，不斷增強患者自我管理能力〔12〕。此次研究中，試驗組通過“工作坊”模式，在手術前向患者普及套管取放、修飾與消毒知識，手把手指導患者及其照護者正確操作，幫助他們在短時間內轉變角色，掌握各項技能。對照組患者在手術后實施干預。因為手術造成了患者身心傷害、語言溝通困難，術后短時間的教育效果欠佳。由此可見，手術前為實施喉癌自理技能干預的優質時機。

3.3 多學科協作模式實現資源最佳配置

行喉切除術患者實施多學科協作治療護理干預，有利于實現資源的有效配置，并彰顯圍術期、家庭照護、隨訪恢復等優質、高效、特色醫療優勢， 是成熟、完善的診治路徑，充分彰顯了護理的特色化和個性化。尤其在術后康復治療護理階段，安排專業的康復理療師進行干預，有利于解決傳統模式下護士負責頸肩和言語訓練的弊端。營養師在手術前對患者進行干預，確保患者身心處于放松、理想狀態，能有效降低咽瘺等并發癥的發生率，加快傷口愈合速度〔13〕。多學科專業人士共同進行健康教育，能增加患者的依從性，提高臨床治療護理效果。

3.4 多學科協作模式充分尊重患者的主體地位

喉癌患者病情繁雜，實施多學科協作模式早期干預能為患者提供社會文化、心理和生理等不同層面的服務。語言障礙是威脅患者生存品質的重要因素，手術后患者失去了語言交流能力，容易喪失生活興趣和信心，甚至會封閉內心〔14〕。本次研究中，康復理療師在患者手術一個星期后堵管開展語言訓練，活動環杓關節，在最短時間內產生新喉條件反射，開展有效的吞咽功能訓練，最短時間形成優質吞咽反射，大大提升了患者術后語言溝通能力，患者也沒有出現誤吸造成的吸入性肺炎等并發癥。多學科團隊還為患者提供系統、綜合的醫療保險信息服務，引導照護者長期陪伴、表達關心和愛意，樹立典型和榜樣，增強患者治療信心。在手術前進行系統、綜合的圍術期教育，提高了患者預期值的客觀性、有效性，進而使患者能夠正面應對，防止出現消極、回避等行為，增強患者的適應能力。除此之外，安排專人進行網絡、電話隨訪，隨時隨地為患者答疑解惑，指導患者樹立良好的生活態度和習慣，科學飲食、積極鍛煉、防控并發癥，讓患者及其照護者積極實施延續性護理。本次研究實施的多學科團隊早期干預充分發揮了在增強照護者照護能力、術后回訪、語言和肢體康復訓練、最佳教育時間等方面的優勢，貫徹了整體護理理念，并與Orem自理理論保持一致〔15〕。

3.5 多學科協作模式針對喉癌圍術期構建了標準化護理路徑

本次研究基于多學科協作早期干預模式構建完善的護理路徑，提高了護理步驟的清晰性、有效性，使護理工作流程清晰，規范了護理行為，大大提高了護理的有效性。此次綜合國內外有效經驗模式，實現了多學科協作模式與慢性病自我管理理念的深度融合，提高了喉癌手術護理有效性。但是，研究樣本小、臨床運用時間短，后續還應不斷擴大樣本量、增加干預時間，從而不斷提高研究結果的可靠性、有效性。其次，一些患者住的遠，隨訪困難，后續還要構建基于信息網絡基礎之上的多學科協作干預機制。

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