基于質(zhì)量敏感指標(biāo)的PDCA循環(huán)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)在介入手術(shù)室質(zhì)量管理中的干預(yù)效果

楊紅 劉東玲 徐艷華

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科 450000；2鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院及醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院 450000；3鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)學(xué)部 450000

介入手術(shù)是指將介入器械臨時(shí)性用于人體，達(dá)到輔助治療與疾病控制的效果〔1〕。目前介入治療術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病治療中，促使介入手術(shù)室將會(huì)接受不同科室及不同疾病類(lèi)型的患者，而介入手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量是保障患者治療效果的關(guān)鍵〔2〕。近年來(lái)，隨著介入診療術(shù)發(fā)展及人們護(hù)理質(zhì)量要求的逐步提高，介入室治療環(huán)境不單要求簡(jiǎn)單的操作環(huán)境，更需要配備正規(guī)場(chǎng)所、手術(shù)室化管理、醫(yī)療設(shè)備、人員調(diào)配、人員培訓(xùn)等保障手術(shù)操作質(zhì)量〔3-4〕。有關(guān)研究表明，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)可真實(shí)反映臨床工作的護(hù)理質(zhì)量，而護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要工具，在護(hù)理質(zhì)量管理中具有積極引導(dǎo)作用，有利于臨床護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)〔5〕。目前在護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究中，較多應(yīng)用于腫瘤內(nèi)科室、消毒供應(yīng)室等科室護(hù)理中，而應(yīng)用于介入手術(shù)室護(hù)理中的研究報(bào)道基本尚無(wú)〔6〕。本文擬探討基于質(zhì)量敏感指標(biāo)的PDCA循環(huán)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)在介入手術(shù)室質(zhì)量管理中的干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年12月至2019年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行介入治療患者120例為研究對(duì)象，采用按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性原則入院先后順序法將其分為研究組和參照組患者各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行介入術(shù)治療者，②具有介入手術(shù)指征，③生命體征穩(wěn)定者，④具有正常溝通能力，⑤凝血功能障礙者，⑥知情并簽訂同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有認(rèn)知或精神障礙者，②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能衰竭者，③麻醉過(guò)敏者，④治療中途轉(zhuǎn)院者，⑤不配合研究者。研究組患者男30例，女30例；年齡20～75歲，平均(53.62±4.89)歲；文化程度：初中及以下22例，高中21例，大專(zhuān)及以上17例。參照組男32例，女28例；年齡21～74歲，平均(53.62±4.89)歲；文化程度：初中及以下23例，高中22例，大專(zhuān)及以上15例。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

參照組患者給予常規(guī)護(hù)理質(zhì)量管理，包括制定介入手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)表、質(zhì)量管理制度、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量管理流程，并將相關(guān)護(hù)理質(zhì)量管理資料發(fā)放與介入室護(hù)理人員手中，必要時(shí)張貼于介入室宣傳欄，對(duì)手術(shù)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)護(hù)理操作及質(zhì)量管理等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，定期對(duì)手術(shù)室器械進(jìn)行清洗、消毒、數(shù)量匯總等，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室清潔程度及無(wú)菌等級(jí)要求的操作，落實(shí)不良反應(yīng)及突發(fā)事件記錄并報(bào)告處理措施。研究組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于質(zhì)量敏感指標(biāo)的PDCA循環(huán)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)，具體如下。

1.2.1組建質(zhì)量管理小組 由介入手術(shù)室主任1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師2名組成質(zhì)量管理小組，干預(yù)前由護(hù)理質(zhì)量管理專(zhuān)家統(tǒng)一對(duì)小組成員進(jìn)行質(zhì)量敏感指標(biāo)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、介入手術(shù)室護(hù)理等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)并考核，直至全部考核通過(guò)，手術(shù)室主任與護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)質(zhì)量敏感指標(biāo)的干預(yù)方案決策、質(zhì)控監(jiān)督，其他成員主要負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)資料收集、方案協(xié)助建立及實(shí)施。

1.2.2基于質(zhì)量敏感指標(biāo)的PDCA循環(huán)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)實(shí)施

1.2.2.1構(gòu)建質(zhì)量敏感指標(biāo) 干預(yù)組員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，參考《介入手術(shù)室操作標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院介入手術(shù)室管理規(guī)范》等護(hù)理質(zhì)量管理文件〔7〕，對(duì)以會(huì)議討論形式對(duì)介入手術(shù)室護(hù)理狀況、臨床護(hù)理高危因素、質(zhì)量密切相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)合Donabedian的“結(jié)構(gòu)→過(guò)程→結(jié)果”理論及“可操作性、敏感性”原則〔8〕，初步擬定護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。采用二輪Delphi 法由介入護(hù)理專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分篩選，依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指標(biāo)修訂及完善，確定護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。對(duì)介入手術(shù)室開(kāi)展2個(gè)月的預(yù)試驗(yàn)，每半個(gè)月進(jìn)行匯總，運(yùn)用期間針對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題再度進(jìn)行指標(biāo)修訂或更改，2個(gè)月后再對(duì)介入手術(shù)室相符的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系做最終確定。質(zhì)量敏感體系具體內(nèi)容，見(jiàn)表1。

表1 介入手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感體系

1.2.2.2護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用 ①課時(shí)培訓(xùn)，以最新介入手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)大綱要求，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)際情況，制定介入手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)課程及考核標(biāo)準(zhǔn)。以講座、模擬演練形式對(duì)介入室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)課程護(hù)理基礎(chǔ)理論( 35課時(shí)) 、操作技能( 30課時(shí))、手術(shù)配合技能(35課時(shí)) 等，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論及操作考核，1～2次/月，考核成績(jī)作為指標(biāo)評(píng)估依據(jù)。②視頻規(guī)范指導(dǎo)，以介入手術(shù)室護(hù)理操作指南為標(biāo)準(zhǔn)，將護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)涉及的護(hù)理環(huán)節(jié)操作錄制成視頻，供介入室護(hù)士學(xué)習(xí)并參照實(shí)施，如為控制無(wú)菌合格率指標(biāo)，錄制“無(wú)菌管理流程及標(biāo)準(zhǔn)”視頻，詳細(xì)指導(dǎo)手術(shù)室環(huán)境管理、無(wú)菌物品管理、無(wú)菌操作管理等標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)節(jié)要求。

1.2.2.3PDCA循環(huán)質(zhì)量改進(jìn) (1)質(zhì)量監(jiān)督。由護(hù)士、主管護(hù)師(質(zhì)檢員)、護(hù)士長(zhǎng)組成三級(jí)質(zhì)控小組實(shí)施質(zhì)量敏感指標(biāo)評(píng)價(jià)工作，具體內(nèi)容為：①高年資護(hù)士以質(zhì)量敏感指標(biāo)為引導(dǎo)方向，臨床護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行自我管理，并監(jiān)督指導(dǎo)低年資護(hù)士護(hù)理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題并處理護(hù)理缺陷。②介入手術(shù)室每個(gè)護(hù)理單元安排一個(gè)主管護(hù)師作為質(zhì)檢員，每日檢查本單元護(hù)理工作，對(duì)各項(xiàng)敏感指標(biāo)情況進(jìn)行隨機(jī)抽查并記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行記錄、處理、反饋，每周收集并匯總敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)反饋至護(hù)士長(zhǎng)。③護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)質(zhì)量指標(biāo)落實(shí)情況，匯總各項(xiàng)質(zhì)量敏感指標(biāo)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，利用曲線圖或柱狀圖對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量分析，將不合格或潛在不合格的指標(biāo)作為質(zhì)控重點(diǎn)〔9〕。(2)質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)理管理小組以一周一會(huì)形式對(duì)質(zhì)量管理情況進(jìn)行交流，針對(duì)臨床護(hù)理問(wèn)題、質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控重點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行討論，分析問(wèn)題并確立主要原因，制定并落實(shí)改進(jìn)措施，追蹤檢查改進(jìn)效果，利用螺旋循環(huán)法對(duì)介入手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，見(jiàn)圖1。

圖1 介入手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程圖

1.3 研究指標(biāo)

①采用該院發(fā)放的護(hù)理不良事件發(fā)生情況調(diào)查量表統(tǒng)計(jì)比較兩組患者不良事件發(fā)生率，該量表包括意外或事故、護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理缺陷3個(gè)指標(biāo)，不良事件發(fā)生率=(意外或事故例數(shù)+護(hù)理差錯(cuò)例數(shù)+護(hù)理缺陷例數(shù))/總例數(shù)×100%。觀察并比較兩組患者的不良事件發(fā)生情況，不良事件發(fā)生率越高代表護(hù)理質(zhì)量越差。②護(hù)理質(zhì)量。采用該院發(fā)放的質(zhì)量敏感指標(biāo)檢查記錄量表，該量表包括統(tǒng)計(jì)比較兩組患者質(zhì)量敏感指標(biāo)情況，主要包括健康教育實(shí)施率、患者身份識(shí)別準(zhǔn)確率、高危藥物使用合格率、高危風(fēng)險(xiǎn)管理合格率，依據(jù)質(zhì)量敏感指標(biāo)情況綜合評(píng)估臨床護(hù)理質(zhì)量。觀察并比較兩組患者的質(zhì)量敏感指標(biāo)落實(shí)情況。③采用護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度情況，問(wèn)卷采用該院發(fā)放的患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查量表，該量表包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)理訪視、護(hù)理操作技術(shù)、健康教育4個(gè)維度，各維度均為10個(gè)條目，各維度滿分均為10～100分，得分越高代表患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)效果越好，工作滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的不良事件比較

干預(yù)后，研究組患者的不良事件發(fā)生率顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的不良事件比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者的質(zhì)量敏感指標(biāo)落實(shí)情況護(hù)理質(zhì)量比較

干預(yù)后，研究組患者的質(zhì)量敏感指標(biāo)檢查情況結(jié)果顯著優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的質(zhì)量敏感指標(biāo)落實(shí)護(hù)理質(zhì)量情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理工作滿意度情況比較

干預(yù)后，研究組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量護(hù)理工作滿意度評(píng)分顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理工作滿意度情況比較(分，

3 討論

有關(guān)研究表明，介入手術(shù)室作為醫(yī)院特殊及重要的科室，其該科室護(hù)理工作具有操作性復(fù)雜、操作任務(wù)繁重、無(wú)菌操作要求高等特點(diǎn)，導(dǎo)致患者在接受治療過(guò)程中極易出現(xiàn)感染、操作失誤等不良事件，嚴(yán)重影響臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量〔10〕。有關(guān)研究表明，介入手術(shù)室護(hù)理不良事件發(fā)生率與護(hù)患糾紛率呈正相關(guān)，不良事件發(fā)生率上升會(huì)增加護(hù)患糾紛率，導(dǎo)致患者對(duì)護(hù)理工作滿意度下降。因此臨床上需提出有效的護(hù)理策略并將其落實(shí)，方能提升臨床護(hù)理質(zhì)量，降低患者的不良反應(yīng)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升患者對(duì)護(hù)理工作滿意度〔11〕。有關(guān)研究表明，對(duì)介入室實(shí)施科學(xué)規(guī)范的護(hù)理質(zhì)量管理措施，可有效臨床護(hù)理質(zhì)量，對(duì)降低患者風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率及護(hù)患糾紛率具有重要意義〔12〕。質(zhì)量敏感指標(biāo)可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床護(hù)理工作情況，為評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量提供真實(shí)依據(jù)〔13〕。有關(guān)研究表明，質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用于COPD患者護(hù)理質(zhì)量管理中，可顯著提升呼吸科護(hù)理質(zhì)量，提高患者使用吸入劑準(zhǔn)確率及護(hù)理滿意度〔14〕。基于質(zhì)量敏感指標(biāo)的PDCA循環(huán)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)是一種以質(zhì)量敏感指標(biāo)為導(dǎo)向的護(hù)理質(zhì)量管理模式，該模式強(qiáng)調(diào)通過(guò)結(jié)構(gòu)、過(guò)程及結(jié)果等敏感指標(biāo)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全方位評(píng)價(jià)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的相關(guān)影響因素進(jìn)行全面的監(jiān)督及管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作的問(wèn)題，有利于制定并實(shí)施可行性改進(jìn)策略，并結(jié)合PDCA循環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及提升護(hù)理質(zhì)量的目標(biāo)〔15-16〕。有關(guān)研究表明，質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用于COPD患者護(hù)理中，可顯著提升呼吸科護(hù)理質(zhì)量，提升患者使用吸入劑的準(zhǔn)確率，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度〔14〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于質(zhì)量敏感指標(biāo)的PDCA循環(huán)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)本研究能顯著降低介入手術(shù)室患者的不良事件發(fā)生率顯著下降，提升患者對(duì)護(hù)理工作的滿意率及臨床護(hù)理工作質(zhì)量均有所提升。究其原因：參照組常規(guī)質(zhì)量管理中將質(zhì)量控制的重點(diǎn)放在基礎(chǔ)護(hù)理上置于基礎(chǔ)護(hù)理，其質(zhì)量評(píng)價(jià)側(cè)重于結(jié)果指標(biāo)，不能無(wú)法及時(shí)反映介入手術(shù)室的護(hù)理問(wèn)題，影響臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)效果〔17〕。研究組中在質(zhì)量敏感指標(biāo)的制訂中，遵循“敏感性”“可操作性”的原則，以患者為中心，能夠可全面反映臨床護(hù)理工作內(nèi)容，有利于護(hù)理管理者順利開(kāi)展質(zhì)量管理工作為臨床護(hù)士提供工作標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)護(hù)理措施改進(jìn)與完善〔16〕。研究組在質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用中，以質(zhì)量敏感指標(biāo)為依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理技能、理論值知識(shí)、手術(shù)配合等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)為護(hù)士提供針對(duì)性專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)并結(jié)合視頻指導(dǎo)規(guī)范護(hù)士操作，提升護(hù)士的綜合素質(zhì)水平，降低減少護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率不良事件發(fā)生情況〔17〕；持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中，以各項(xiàng)質(zhì)量敏感指標(biāo)為監(jiān)督導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行科學(xué)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控，結(jié)合護(hù)士、質(zhì)檢員、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控體系保障動(dòng)態(tài)監(jiān)控的質(zhì)控順利實(shí)施，增強(qiáng)護(hù)士自糾自查的責(zé)任意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患，可進(jìn)一步減少不良事件發(fā)生率；同時(shí)依據(jù)通過(guò)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)趨勢(shì)，監(jiān)測(cè)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理重點(diǎn)監(jiān)控問(wèn)題，并實(shí)施預(yù)見(jiàn)性的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及優(yōu)化措施，可有效提升臨床護(hù)理質(zhì)量及患者對(duì)護(hù)理工作滿意度可有效改善患者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的評(píng)價(jià)效果。劉亞男學(xué)者將質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用于介入導(dǎo)管室護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中，能有效提升臨床護(hù)理質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率，與本研究結(jié)果相類(lèi)似〔17〕。

綜上所述，基于質(zhì)量敏感指標(biāo)的PDCA循環(huán)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)應(yīng)用于介入手術(shù)室質(zhì)量管理中，能顯著減少患者的不良事件發(fā)生情況，改善其質(zhì)量敏感指標(biāo)結(jié)果，提升患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理工作滿意度，對(duì)優(yōu)化臨床護(hù)理工作質(zhì)量具有顯著促進(jìn)作用對(duì)優(yōu)化臨床護(hù)理質(zhì)量具有重要意義，本研究存在一定不足，主要因?yàn)檠芯繕颖玖坑邢蓿瑢?dǎo)致研究不夠深入，后續(xù)應(yīng)在多中心開(kāi)展大樣本動(dòng)態(tài)追蹤研究，以證實(shí)上述結(jié)果科學(xué)性及有效性，并積極尋求行之有效護(hù)理質(zhì)量管理措施提升介入手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突