基于風險管理模式的優質護理服務對類風濕性關節炎患者負性情緒及不良反應發生率的影響

王鶴云 郭亞崴 胡姣姣

平頂山市第一人民醫院腎病風濕免疫科 467000

類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種以炎性滑膜炎為主的系統性疾病，多發于40～60歲女性，可導致關節畸形及功能喪失，嚴重影響患者的身心健康及生活質量〔1〕。目前，類克廣泛應用于RA治療中，可有效緩解疾病癥狀，阻止疾病進展、改善患者預后〔2〕。但RA病情易反復、治療周期長，加之類克治療具有一定的不良反應，大多數患者隨著治療時間的延長易出現不同程度的心理障礙，從而影響治療依從性，不利于疾病轉歸，加強相關護理措施對改善患者預后具有重要意義〔3〕。近年來，護理安全風險管理防御機制逐漸應用于臨床護理工作中，通過預見性識別護理風險，制定針對性防御措施，有助于改善護理質量及護理效果〔4-5〕。本文擬探討基于風險管理模式的優質護理服務對RA患者類克治療負性情緒及不良反應發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年8月河南省平頂山市第一人民醫院RA類克治療患者78例，依據入院時間不同分為兩組，2017年3月至2018年5月入院者39例作為對照組，2018年6月至2019年8月入院者39例作為研究組。納入標準：①符合RA診斷標準〔6〕；②對本研究藥物無禁忌；③具有一定的讀寫能力；④無視力、語言等功能障礙，可正常溝通交流；⑤年齡≤65歲；⑥患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①嚴重心腦肝腎功能障礙者，②有醫鬧史者，③有精神疾病史者，④惡性腫瘤患者，⑤感染性疾病患者，⑥嚴重皮膚病患者，⑦肺結核、乙肝等傳染性疾病患者，⑧近年內發生重大不良事件者，⑨妊娠或哺乳期女性。兩組患者的年齡、文化水平、照顧者、性別、病程、體質量比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 方法

對照組予以常規護理干預，包括入院宣教、基礎護理、心理護理、飲食指導、運動干預及出院教育等常規護理。

研究組在對照組的基礎上予以基于風險管理模式的優質護理服務：(1)組建基于風險管理模式的優質護理服務小組。小組成員由1名護士長及若干名專業素質高、安全意識及責任心強的護士組成，組織組員認真學習優質護理服務示范工程相關文件，明確優質護理服務示范工程目標、原則及重點，并就RA類克治療患者存在風險因素進行討論分析：①內因：RA形成影響及威脅因素；②外因：心理、藥物、環境等因素；針對RA類克治療患者風險因素，制定相應措施。(2)護理方案實施。①用藥前，由于多數患者對RA缺乏正確認知，加之類克藥物價格昂貴，患者用藥前較擔心用藥后不起作用，基于此，護士向患者介紹主治醫生經驗及個人專業，建立良好護患關系，增加患者信任度，以溫和的語氣、通俗易懂的語言詳細向患者說明RA的發病原因、機制、影響等，并解釋類克治療原因及類克重要作用，提高患者對RA及類克治療的認知程度；認真傾聽患者主訴，以點頭、重復患者語句形式表示對患者理解，分析患者負性情緒產生的原因，設身處地理解患者，從而予以針對性疏導。并通過RA類克治療大數據調查、邀請同類疾病成功案例現身說法等方式，使患者認識到RA類克治療切實有效，同時告知患者早期治療、積極配合及堅持治療是保證療效的關鍵，幫助患者樹立堅持用藥及戰勝疾病的信心；②類克輸注過程中，輸液室內播放藥物及防護知識短片，護士認真傾聽患者主訴，通過眼神、表情、適當觸摸及手勢的應用，讓患者感受到對其重視、關心及體貼，并指導患者進行平靜、緩慢、規律的深呼吸等，以平和的態度面對治療；仔細觀察穿刺處有無外滲、紅腫現象，嚴密監測患者可能出現不良反應，若患者出現變態反應，立即停止藥物輸注，并通知主管醫生，協助其處理，并穩定患者情緒，注重其心理護理，醫生態度鎮定、護士技術嫻熟及醫護默契配合是患者的最大安慰，待癥狀減輕后繼續輸注藥液；輸液結束后患者繼續在輸液室接受觀察1 h，觀察有無遲發輸液反應，無不適后方可離開；③用藥后，用藥后1 h，護士向患者進行用藥后注意事項及疾病護理知識宣教，由于類克屬于抗風濕藥、免疫抑制劑、生物制劑，會削弱人體免疫力，用藥后需預防感染，保持室內空氣流通，避免到人多、擁擠、空氣污濁的地方；配合甲氨蝶呤、激素治療患者需嚴格隨診，切勿自行加減藥量或停藥，避免病情復發；制定合理家庭計劃，采取可靠避孕方式；保證充足睡眠、適量運動、均衡飲食；每日測量腋下、頸部、腹股溝淋巴結是否腫大；自我觀察、接受類克輸注后不良反應；注意關節保暖，避免潮濕寒冷加重關節癥狀；對于臥床不起患者注意保持功能位，緩解期患者應加強活動，并于專業人員指導下進行功能鍛煉；患者出院時，指導患者掃描微信二維碼進入、關注RA類克治療公眾號，公眾號每天定時推送RA類克治療相關知識、注意事項、不良反應處理等，并設人工服務專區，便于解答患者關于疾病治療疑惑；記錄下一次接受治療日期，并留下聯系方式，護理人員定期隨訪，關注患者心理問題，通知復診、治療時間。兩組均連續干預3個月。

1.3 觀察指標

①兩組治療依從性，由護士根據患者治療期間的具體行為表現評估。完全依從：患者能按時規范用藥，態度積極；部分依從：不配合治療次數≤4次；不依從：不配合治療次數>4次；(完全依從+部分依從)/總例數×100%=治療依從性。②兩組護理前、護理1個月、3個月后負性情緒，包括抑郁、焦慮情緒，分別采用漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)〔7〕、漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)〔8〕評估，HAMD總分78分，HAMA總分56分，分值越高表示患者的抑郁、焦慮情緒越嚴重。③兩組護理前、護理1個月、3個月后應對方式，采用應對方式問卷(Coping Style Question，CSQ)〔9〕測定，此量表包括由合理化、求助、回避、解決問題、自責、幻想6個因子組成，其中求助、解決問題為積極應對方式，分值越高越好。合理化屬于中性應對方式，幻想、自責、回避為消極應對方式，分值越低越好。④兩組護理前、護理1個月、3個月后自我效能感及關節功能，分別采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)〔10〕、Mayo關節功能評分系統(Mayo Elbow Performance Score，MEPS)〔11〕測定，GSES分值10～40分，得分越高表示自我效能感越好。MEPS總分100分，分值越高表示關節功能越好。⑤兩組不良反應(呼吸困難、皮膚瘙癢、面部潮紅)發生率。⑥兩組護理滿意度。護理結束后，采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表(Newcastle Nursing Service Satisfaction Scale，NSNS)〔12〕評估，總分19～95分，19～37分為非常不滿意，38～56分為不滿意，57～75分為一般，76～94分為滿意，95分為非常滿意，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的治療依從性比較

研究組治療依從性(94.87%)較對照組(74.36%)高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的治療依從性比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者的負性情緒比較

護理1個月、3個月后，兩組HAMD、HAMA評分均較護理前降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的負性情緒比較(分，

2.3 兩組患者的應對方式比較

兩組護理前、護理1個月、3個月后合理化評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；護理1個月、3個月后，兩組幻想、回避、自責評分較護理前降低，且研究組低于對照組，解決問題、求助評分均較護理前提高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的應對方式比較(分，

2.4 兩組患者的自我效能感及關節功能比較

護理1個月、3個月后，兩組GSES、MEPS評分均較護理前升高，且研究組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者的自我效能感及關節功能比較(分，

2.5 兩組患者的不良反應發生率比較

兩組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者的不良反應發生率比較〔n(%)〕

2.6 兩組的護理滿意度比較

研究組護理滿意度(92.31%)較對照組(71.79%)高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組護理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

RA的發病機制尚未明確，已知與多種促炎性細胞因子密切相關，尤其是腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor，TNF)，可引起手、足小關節的多關節、對稱性、侵襲性關節炎癥，多伴有關節外器官受累〔13〕。類克是一種TNF抑制劑，可有效阻斷RA患者體內TNF-α與其受體結合，抑制TNF-α活性，降低TNF-α引起的炎癥反應，從而有效緩解疾病癥狀，改善關節活動幅度和機體功能，是防止RA患者關節破壞、預防殘疾的一線藥物。

相關研究指出，類克療效良好，但價格昂貴，且具有一定的不良反應，部分患者治療期間負性情緒嚴重，治療依從性差，影響治療效果，生活質量隨之下降〔14〕。且國外風濕免疫科相關專家小組指出，RA對患者心理有巨大影響，多數患者伴有焦慮、抑郁情緒，治療期間需全面加強患者心理需求和疾病的護理干預〔15〕。近年來，隨著醫院護理管理方法的不斷改進，臨床護理服務治療也有較大提升，RA患者類克治療的常規護理越來越全面化、人性化，可取得良好護理效果，但仍有待提升空間。近年來，風險管理模式在護理工作中的作用越來越受臨床重視，作為一種防御護理安全風險的有效機制，采用風險管理模式可組建合理、可靠的風險管理防御機制，可有效保障護理工作安全性，進一步提高護理效果〔16〕。劉秀琳〔17〕研究發現，將護理安全風險管理防御機制融入手術室護理管理中可有效降低不良事件發生率，提高患者滿意度。朱曉華等〔18〕研究指出，護理風險管理可加強護理人員的風險意識，提高患兒輸液依從性，有效降低頭皮靜脈輸液患兒風險事件發生率。此外，優質護理可為患者提供更優質的護理服務體驗，是改善護理質量的重要方法。本研究結果表明，基于風險管理模式的優質護理服務在改善患者心理狀況及治療依從性方面具有顯著優勢。分析其原因在于，負性情緒是影響患者健康行為的主要因素，此次研究充分認識到這一點，首先通過優質健康教育提高患者對RA及類克治療的認知程度，糾正錯誤認知，讓患者認識到自身疾病是可治愈的，有助于緩解其緊張、焦慮情緒〔19〕。治療過程中持續給予心理干預，可幫助患者保持良好治療心態，從而改善治療依從性。應對方式是評估個體在應激期間處理應激情境、保持心理平衡的方法〔20〕。研究組護理1個月、3個月后消極應對方式評分得到進一步降低，積極應對方式評分顯著提高，且研究組關節功能改善效果更佳，提示患者心理狀況改善可有效改善其面對疾病問題時的應對方式，治療依從性的提高則有助于改善治療效果，從而顯著提高關節功能。

類克治療具有一定不良反應，如呼吸困難、面色潮紅、頭痛和皮疹，是患者停藥的主要原因〔21〕。基于風險管理模式的優質護理服務將可能發生的不良反應提前告知患者，指導患者做好預防和處理不良反應的準備。對4例出現不良反應的患者，通過調節滴數、吸氧、靜脈滴注抗過敏藥物等對癥處理，不良反應均緩解消失，無患者出現終止治療，表明基于風險管理模式的優質護理服務在保障患者持續接受有效治療方面具有良好效果。但本研究結果中研究組不良反應總發生率與對照組比較無顯著差異，這可能在于本研究將輕微不良反應、明顯不良反應均納入不良反應發生率內。本研究還發現，基于風險管理模式的優質護理服務能顯著提高患者對護理工作滿意度，是一種易于患者接受的護理模式，可行性較高。需要強調的是，類克治療花費較高，多數患者經濟方面壓力較大，且部分在治療初期治療效果不明顯，從而影響其治療積極性，因此在整個治療過程中加強類克治療方面的健康教育，治療過程中貫穿心理干預，引導患者堅持接受治療，避免發生間斷性治療或終止類克治療影響治療效果。

綜上所述，基于風險管理模式的優質護理服務，能顯著改善RA患者類克治療期間心理狀況、應對方式及治療依從性，在保障治療持續進行方面具有一定作用，且能提高治療效果及患者對護理工作滿意度。

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