早期運動訓練對ICU重癥患者短期功能狀態的影響

錢芳 劉芳

武漢科技大學附屬天佑醫院 430064

重癥監護病房(ICU)是醫院收治重癥、危急患者并進行多學科與多功能監護的醫療單元，往往ICU重癥患者由于病情重且變化快，生命體征不穩定及存在器官功能受累等因素普遍主張臥床休息，因此導致靜脈血栓(DVT)與重癥肌無力(ICU-AW)、關節攣縮等并發癥發生風險增加〔1-2〕。隨著重癥醫學技術的進步，患者的生存率持續提高，但諸多患者在出院后仍因長期臥床，限制活動，存在不同程度的功能性障礙，對患者認知、心理及生理方面遭到功能性損害，嚴重影響其生活質量〔3〕。近年來，有大量研究表明，對ICU重癥患者進行早期的運動訓練、適當的增加功能活動時間不僅能減少機械通氣并發癥、縮短通氣時間，還能促進機體的功能恢復、改善患者短期或長期的預后，從而提高患者遠期生活質量〔4〕。早期運動訓練是指為重癥患者提供積極、有效的物理性治療，幫助身體各系統盡早正常運轉和調理，從而保持功能位〔5〕。其主要包括主動運動和被動運動，坐床邊、站立、桌椅轉移、行走、踱步等依靠患者自身肌力所進行的運動為主動運動，側翻、移位、傾斜體位等由對人體某部分給于外力所引起的動作即為被動運動〔6〕。本文擬探討對ICU重癥患者實施早期運動訓練后，觀察對其徒手肌力、自理能力、ICU-AW與DVT發生率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取武漢科技大學附屬天佑醫院2018年11月至2019年11月ICU重癥患者160例作為研究對象，根據隨機數字表法將其等分為常規組和干預組各80例。納入標準：①年齡≥18周歲，②無其他既往病史，③ICU住院時間≥48 h，④配合治療并簽署手術同意書，⑤具備正常的溝通能力。排除標準：①神經系統疾病者，②既往日常活動受限者，③肢體缺陷者，④原發性疾病未得到有效控制者。常規組患者男43例，女37例；年齡20～56歲，平均(30.58±8.34)歲；婚姻狀況：已婚46例，未婚24例，離異或喪偶10例；身高150～170 cm；疾病分類：心功能不全25例，腎功能不全16例，胰腺炎5例，重癥肺炎和慢性阻塞性肺疾病急性34例。干預組患者男42例，女38例；年齡21～75歲，平均(56.87±9.56)歲；婚姻狀況：已婚50例，未婚18例，離異或喪偶12例；身高154～168 cm；疾病分類：心功能不全22例，腎功能不全19例，胰腺炎7例，重癥肺炎和慢性阻塞性肺疾病急性32例。兩組患者的基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規組患者在入ICU后給予常規護理：①持續24 h進行心電監測，密切觀察患者的各項生命體征狀況；②保持呼吸道通暢，定時為患者翻身拍背更換姿勢，預防壓瘡；③為患者排除禁忌后，將床頭調節至30°～45°的舒適角度；④保持病房內環境穩定，溫濕度均在合理范圍內；⑤為患者做好各項抗感染預防措施，包括PICC護理、動脈置管及疼痛護理工作；⑥腸胃內外給予科學的營養支持。干預組患者在常規護理的基礎上給予早期運動訓練干預，具體措施如下。

1.2.1成立康復小組 成立由康復醫師1名、護士長1名、物理護理師3名的康復小組，組內成員均具有3年以上的疾病康復治療經驗與臨床護理經驗，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且都統一經過專業知識培訓，通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，共同制定ICU重癥患者早期運動訓練的具體方案。

1.2.2早期運動訓練 在每天訓練之前首先由康復治療師為每例患者神志、生命體征、肌力情況進行評估，從而確定患者能否進行相關訓練，并根據評估結果為其選擇合適的訓練等級，對于開展過早期運動訓練的患者，積極詢問活動過后有無相關不適，再為其重新評級。訓練在身體狀況良好下應堅持每天完成相關活動，直至轉入普通病房，同時根據患者完成情況適當為其調整訓練強度，若無法完成，則退至上一級訓練。整個早期運動訓練根據患者恢復情況將分為五級，具體訓練計劃如下。見表1。

表1 早期運動訓練計劃

1.3 觀察指標

①徒手肌力：在患者意識清除下對其采用醫學研究委員會(MRC)〔7〕對各肌群的肌力分級量表，在患者治療前與離開ICU時進行兩側肩外展、伸腕、屈肘、伸膝、屈髖、踝關節背屈活動的評定。量表范圍為0～5分，總分60分，結果分值越高則表示肌力越強。②自理能力：采用日常生活獨立能力指數量表(Barthel)〔8〕對患者自理能力進行評估，該表包括10個條目，每個條目根據是否需要幫助及其幫助程度分為0分(完全依賴)、5分(需大量幫助)、10分(需少量幫助)、15分(完全自理)4個等級，總分為100分，結果分數越高，表示獨立能力越強。③ICU-AW與DVT：對兩組患者在ICU內發生并發癥ICU-AW與DVT發生率進行統計比較，ICU-AW診斷標準為：平均MRC評分<4分或MRC總評分<48分超過兩次，并排除其他身體原因或神經肌肉疾病，可診斷為ICU-AW；下肢DVT的診斷標準：在患者入ICU 48 h內行下肢彩超篩查排除后，于轉出ICU之前復查，彩色多普勒超聲篩查確診為下肢DVT。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者徒手肌力評分比較

干預后，干預組的徒手肌力評分高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者徒手肌力評分比較(分，

2.2 兩組患者Barthel評分比較

干預后，干預組的Barthel評分高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Barthel評分比較(分，

2.3 兩組患者ICU-AW與DVT比較

干預后，干預組ICU-AW與DVT明顯低于常規組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者ICU-AW與DVT比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

近年來，隨著社會經濟和醫學技術的進步，重癥患者的生存率已得到明顯的提升，而“改善患者轉歸和預后”已成為重癥監護(ICU)治療理念的新觀察終點〔9〕。因ICU患者病情危重和臥床限制活動導致如譫妄、獲得性衰弱、ICU-AW、靜脈血栓等ICU并發癥出現的重要危險因素，嚴重影響患者的生活質量，使家庭的經濟負擔也明顯增加〔10〕。據相關研究表明，ICU臥床者肌力每日將以1%～1.5%的程度逐漸降低，存活中的危重疾病患者在日后生活中，有近一半的患者無法恢復正常的工作，這對患者及其家庭和社會產生了重大影響〔11〕。另有研究顯示，早期的活動和康復訓練對危重疾病后恢復起到至關重要的作用，不僅可以改善患者的運動功能狀態，使患者肌力盡量維持正常范圍〔12〕，還可促進機體的正常恢復，對功能障礙能起到預防作用，有效改善患者的預后，從而幫助患者以更好的狀態回歸家庭及社會〔13〕。在以往的康復理念中認為，對患者的康復治療僅對于康復后期能有所改善，主要通過制定標準的康復流程、教育培訓等策略進行干預，隨著人們對康復的需求越來越高，該康復理論的滿意度與臨床運用效果一直欠佳〔14〕。

早期運動訓練是綜合康復治療中的重要一項，可以提高患者的肌肉力量及心肺的耐受力，改善機體血管內皮功能，減少鎮靜劑對呼吸中樞驅動的抑制，有助于各器官功能晝夜節律的重建〔15〕。ICU患者早期運動內容包括被動運動和主動運動，被動運動有助于ICU 患者活動能力及認知功能的改善，而主動運動有助于患者肌力和各肢功能保持功能位，最大限度地改善或加強患者的生理、心理和社會功能，促進其重返家庭及社會為該干預的最終目標〔16〕。因此，首先結合患者的功能情況為其制定針對性且個體化的運動訓練方案，同時在制定方案時對患者可能出現或已經出現的功能障礙，提前做好預防和治療措施，才可使康復達到最佳效果。本次研究結果顯示，干預組的徒手肌力顯著高于常規組、干預組Barthel明顯優于常規組、干預組的ICU-AE、DVT發生率顯著低于常規組。分析可能原因有：本研究中的主要根據患者的功能狀態及病情程度，為其制定了循序漸進的針對化訓練流程，整個訓練流程主要分為了5個階段。第一階段主要以全范圍關節的被動活動為主，在患者無意識下為其關節進行相關活動，恢復關節的認知功能；第二階段是針對配合度較高且意識清楚的患者開展主動關節全范圍活動，如在床上靠坐、臥位移動等床上活動；第三階段到第五階段主要為從床邊訓練逐漸過渡站立、原地踏步至步行訓練。整個流程循序漸進，使患者適用性良好、完成度也較高，同時護理人員全程跟進，嚴密觀察患者有無出現不良反應并及時進行計劃調整及新計劃的制定，因此干預組患者的徒手肌力與自理能力在干預后得到了有效的提高，同時也使ICU-AE、DVT發生風險得到最大程度的降低。

綜上所述，對ICU重癥患者實施早期運動訓練后，能有效提高患者徒手肌力，增強患者的自理能力，同時有效減少ICU-AE、DVT發生率，從而使患者更快更好的回歸生活和社會。

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