川崎病兒童的循證護理效果

楊道平 倪志紅 王娟 許琴芳 黎璇 浦麗娟

蘇州大學附屬兒童醫院 215000

川崎病(Kawasaki disease,KD)又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征,好發于嬰幼兒及亞洲人群[1]，基本病理特征為全身免疫性血管炎，主要影響中小血管，尤其是冠狀動脈[2]，最嚴重的并發癥是冠狀動脈損傷及冠狀動脈瘤形成，從而導致心肌梗死、缺血性心臟病和猝死。自1967年由日本學者川崎富首次報告以來，KD的發病率逐年增高，5歲以下兒童發生率為308/100 000[3]，高發于低年齡兒童[4]。近年來，KD已超過風濕熱成為兒童后天性心臟病的首位病因[5]。KD病人急性期幾乎都存在持續高熱，91.3%的病人出現口唇皸裂，指端腫脹的比例占51.4%，指端脫皮占60.7%,皮疹占79.1%，淋巴結腫大占62.6%[6]。因此，KD持續高熱期間患兒的護理、家長焦慮情緒的安撫、皮膚黏膜癥狀的護理等與患兒恢復及家屬滿意度息息相關。近年來，有學者將循證護理(Evidence-based nursing，EBN)運用于KD臨床護理工作中，發現EBN可以降低并發癥的發生率、提高患兒生活質量[7]、改善凝血功能指標[8]、提高家屬治療配合度[9]。但EBN對KD急性期皮膚黏膜改變等臨床癥狀及對家屬焦慮程度的改善作用不明。故而，本文將從KD病人臨床癥狀改善時間、用藥不良反應發生率、家屬焦慮程度、臨床護理滿意度、服藥依從性及隨訪依從性等方面全面探討EBN在KD患兒臨床護理工作中的作用，從而為KD護理工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘇州大學附屬兒童醫院2019年10月至2020年3月住院的KD患兒168例，納入標準：①年齡0～14歲；②診斷標準：符合2017美國AHA的KD指南診斷標準[5]；③入院時發熱時間≤10 d。排除標準：①有嚴重心血管基礎疾病者；②有免疫缺陷或其他先天性缺陷病者；③入院前已經使用(IVIG)治療。按照入院時間分組，前3個月入院患兒82例，年齡6個月至9歲，采用傳統護理方法，作為對照組；后3個月入院患兒86例，年齡8個月至7歲，采用EBN，作為觀察組。兩組一般情況比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

對照組采用傳統護理方法，遵醫囑執行各項治療與常規護理，監測生命體征，觀察病情。觀察組采用EBN，具體方法如下：

1.2.1研究小組討論制定EBN方案

1.2.1.1研究小組成立 科室組建EBN科研小組，共計8人，由護士長擔任組長，其中護士2名，護師2名，主管護師2名，副主任護師2名。每周討論本組患兒相關問題。

1.2.1.2文獻證據等級分析 研究小組通過萬方數據庫、知網、PubMed查閱護理相關知識。計算機檢索外文數據庫：Pubmed，Medline，Ovid-Medline，SpringerLink，中文數據庫：中文期刊全文數據庫、萬方及學位論文數據庫、重慶維普數據庫。外文檢索格式為(Kawasaki disease or Mucocutaneous lymph node syndrome) or (fever OR warfarin OR immunoglobulin OR aspirin) and (children OR pediatric)。檢索年限：2003.01-2015.05。中文檢索格式為(川崎病或皮膚黏膜淋巴結綜合征)或(發熱或華法林或丙種球蛋白或阿司匹林)和(兒童或兒科)。檢索年限：2000.01-2020.06。查找相關文獻，并根據牛津大學循證醫學中心(Oxford center for evidence-based medicine)制定的證據等級標準評價文獻證據分級(表1)：①證據力強，設計嚴謹，偏差少。1a：隨機對照的系統評價，1b：隨機對照研究(randomised controlled trials， RCT)，1c：全或無病案研究。②中等質量：2a：隊列研究的系統評價，2b：隊列研究或較差的RCT，2c：“結果”研究，生態學研究，3a：病例對照研究的系統評價，3b：病例對照研究。③低質量，證據力弱，設計薄弱，偏差多。④單個病例系列研究，⑤未經明確討論或基于生理學、實驗室嚴謹或“第一原則”的專家意見。

1.2.1.3小組討論 根據文獻資料，研究小組成員開會討論制定針對KD的癥狀的EBN方法。

1.2.1.4專家咨詢 制定KD循證學護理方法，并將EBN方案與護理部專家及臨床主任醫師討論咨詢，確定合理的最終KD的EBN方案。

1.2.2EBN方案

1.2.2.1高熱護理 KD的發熱以弛張熱或稽留熱為主，本組患兒體溫<38.5 ℃時均采用物理降溫，主要采取松解衣被的方式。能配合的患兒同時采取濕熱毛巾擦拭頸動脈、腹股溝、腘窩等處，同時避開皮疹部位、心胸前區、腹部，并觀察患兒有無寒戰表現。體溫≥38.5 ℃時，采用藥物降溫的方式，常用退熱藥物以布洛芬、雙氯芬酸鉀栓、對乙酰氨基酚為主，同時多飲水。

表2 文獻證據等級列表

1.2.2.2皮膚黏膜護理 觀察組患兒全身可見不同程度散在的紅色斑丘疹，具有多形性，有癢感。給予著松軟的棉質衣物，保持皮膚清潔，避免使用堿性沐浴露，遵醫囑外涂爐甘石洗劑。眼部球結膜充血、無分泌物者屬于非感染性的，給予生理鹽水清洗眼部，2次/d。眼部感染者給予氧氟沙星滴眼液滴注或金霉素眼膏涂抹，2～3次/d。口腔黏膜有潰爛者給予康復新溶液漱口3～4次/d，或者采用呋喃西林液行口腔護理，3～4次/d。如患兒口唇干紅、皸裂，后期有結痂，均給予涂抹維生素AD或維生素D膠囊。86例患兒住院5～7 d后，皮疹消退，球結膜充血消失；還有20例患兒皮疹、球結膜充血癥狀不明顯。所有觀察組患兒皮膚黏膜均未發生感染。

1.2.2.3手足硬腫 KD早期，患兒手足均有一定程度的硬腫，典型病例恢復期可見膜樣蛻皮。保持手部皮膚清潔干燥，囑患兒及家屬勿用手撕拉死皮，以免引起感染或者新生皮膚的不完整性。觀察組患兒在住院期間有58例后期有膜樣蛻皮，發生在住院7～10 d，均未發生感染。

1.2.2.4特殊用藥的護理

1.2.2.4.1丙種球蛋白 使用方法：①靜滴前：評估穿刺部位。丙種球蛋白比較黏稠，pH值4，對血管刺激性強，宜選擇粗直血管穿刺，并保證靜脈通路的有效通暢。檢查丙種球蛋白外包裝是否完好，并提前從2～8 ℃的冰箱中取出，在室溫中靜置15～20 min后觀察丙種球蛋白有無渾濁，再雙人詳細核對患兒身份后輸注，如出現渾濁杜絕使用；結束后予生理鹽水沖洗輸液皮條。②輸注中：密切巡視輸液部位，并詢問患兒主觀感受。密切關注患兒體溫情況，超過38.5℃及時停止輸注，并遵醫囑給予降溫，復測體溫≤38.4℃再行輸注。③控制滴速：大劑量丙種球蛋白沖擊治療輸注時間大于10～12 h[14]，根據患兒年齡大小，嚴格掌控輸液速度。根據文獻報道，丙種球蛋白輸注過程中可能出現一些不良反應[18]，本組患兒輸注的前15 min先調節滴速為15～20滴/min，15 min觀察患兒有無皮疹、發熱、寒戰、呼吸困難、喉頭水腫、胸悶不適等主訴，無癥狀者上調滴速為20～30滴/min。輸注結束后每6 h監測患兒體溫變化。觀察組患兒使用丙種球蛋白后均無皮疹增加表現，也無頭痛頭暈、胸悶胸痛、呼吸困難、喘息、喉頭水腫等癥狀，其中有5例輸注中出現寒戰，給予監測體溫并及時處理后癥狀緩解。

1.2.2.4.2阿司匹林 KD患兒易激惹，服藥依從性差，易煩躁哭鬧，正確地安排給藥時間顯得非常重要。常規起始劑量30～50 mg/kg體重，3次/d，給藥具體時間為08∶00、14∶00、20∶00，這些時間段相對不影響患兒休息睡眠，熱退3 d后改為小劑量3～5 mg/kg體重，每日頓服，將藥用溫水溶解后從嬰兒嘴角邊喂服，兒童可以直接吞服。在服藥前半小時評估患兒是否空腹，必要時加餐一頓。文獻報道，小劑量阿司匹林口服相對安全，但仍有小部分消化道出血風險[16]。故而服藥期間應關注患兒皮膚黏膜有無出血點、口鼻腔有無出血等現象，每日監測有無消化道出血征兆，觀察患兒大便的顏色、性狀，定期復查糞常規隱血。

1.2.2.4.3華法林 服藥期間避免給患兒食用削弱華法林作用的食物，如菠菜、白菜、卷心菜、豌豆、番茄、豬肝等富含維生素K的食物，同時注意觀察藥物的作用與副作用，定期復查凝血常規，實時監測國際標準化比值(INR)，將INR維持在 2.0～3.0，在此范圍出血率低，兒童應用安全有效[13]。

1.2.2.5心理護理及健康教育 KD前期主要表現為發熱，再加上后期可能會并發心血管并發癥，家屬表現為焦慮、恐懼。觀察組患兒入院后由科研小組成員進行入科宣教，根據家長焦慮程度有針對性地做好家屬的心理護理。床位護士做好溝通解釋的同時，采用健康教育路徑表的形式進行口頭宣教，并同時結合視頻健康宣教的方式。

1.2.2.6出院前康復指導與隨訪 出院前一天床位護士做好相關出院后健康指導與隨訪注意事項的指導，同時做好診間預約。建立微信網絡聯系，且在科研小組成員內選派溝通能力強的主管護師2名，對于有并發癥的患兒，出院后的前3個月每月上門一次，做好并發癥的觀察與記錄，監測家屬不利于患兒的健康行為并予健康指導。觀察組患兒均采取微信每周跟蹤，網絡監督家屬的給藥依從性。6例入院時已出現冠脈擴張的患兒，出院后每個月監測患兒彩色多普勒超聲心動圖的變化并實時記錄，做到早發現、早干預。

1.2.2.7質量控制 由研究小組成員定期檢查確保EBN方案的正確實施。

1.3 觀察指標

① 癥狀改善情況及不良反應記錄：觀察并記錄各組患兒口唇干裂愈合時間、球結膜充血時間及皮疹消退時間，并記錄兩組患兒藥物不良反應(如惡心、嘔吐、藥物外滲等)發生情況。②家長焦慮程度：采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale， SAS)〔17-19〕進行評估。SAS廣泛應用于人群焦慮狀態的評估，含有20個條目，采用14級評分法，<50分者為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。入院當日及治療、護理3 d后分別進行評估。③采用該院自制的調查表進行家屬隨訪依從性、服藥依從性及家屬滿意度調查。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒癥狀改善情況及用藥不良反應發生率比較

臨床癥狀方面，觀察組患兒口唇干裂愈合時間[(5.81±1.23)d]較對照組[(7.24±1.72)d]短(t=4.34，P=0.001)，但球結膜充血時間[觀察組(5.43±1.87)d，對照組(5.73±1.11)d]及皮疹消退時間[觀察組(5.87±1.27)d，對照組(5.99±0.88)d]兩組差異無統計學意義(分別t=0.93，0.51；均P>0.05)。觀察組出現惡心8例、嘔吐8例、外滲2例，對照組出現惡心6例、嘔吐8例、外滲6例；藥物不良反應發生率兩組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。觀察組家屬滿意度99.80%，服藥依從性98.90%，隨訪依從性97.60%；對照組分別為98.30%、97.30%、96.10%；觀察組隨訪依從性、服藥依從性、家屬滿意度均高于對照組(分別χ2=11.96，6.87，5.57；均P<0.05)，差異均有統計學意義。

2.2 SAS評分結果

入院當日觀察組SAS總評分為(79.68±3.738)分，對照組為(80.40±2.674)分，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；3 d后，觀察組SAS總評分為(42.39±8.585)分，對照組為(50.49±11.4)分，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。在20項評分中，除發瘋感、手足顫抖、手足刺痛、尿意頻繁、多汗、睡眠障礙，對照組評分明顯高于觀察組(P<0.05)以外，其余各項兩組之間差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒家屬SAS評分比較分)

續表3 兩組患兒家屬SAS評分比較分)

3 討論

本研究發現，將EBN模式引入臨床可以加快KD患兒口唇干裂愈合，而對球結膜充血消退時間和皮疹消退時間無改善，EBN組用藥不良反應與對照組相當，而家屬的滿意度和依從性較對照組明顯升高，并且家屬的焦慮程度較對照組下降明顯。

EBN將科學研究證據與護理專業知識以及護理特定臨床問題的研究結果相結合，能有效改善患者的治療效果和護理服務質量，提供醫療成本效益，被公認為是提高護理質量的極佳方法[20]，有助于增強護士識別和解決臨床問題的能力[21]。本研究也發現，將EBN運用于KD臨床護理工作中，可以加快KD口唇干裂的愈合，這與EBN方法可根據患兒口唇黏膜狀況選擇口腔護理方法有關，從而促進黏膜愈合，縮短口腔黏膜恢復時間。而球結膜充血消退時間和皮疹消退時間兩組間無明顯差異，考慮球結膜充血及皮疹與口唇干裂不同，皮疹系充血性皮疹，無創面，充血消退主要由KD炎性損傷恢復情況決定，而兩組病人的藥物治療均根據美國AHA指南使用丙種球蛋白及阿司匹林，故而兩組間無明顯差異。

KD對癥護理中，針對高熱的護理，AHA指南中也指出，對于兒童的急性高熱，布洛芬及對乙酰氨基酚是最為安全的退熱劑。有Meta分析指出，雖然退熱藥聯合溫水擦身在短時內可取更好的退熱效果，但是該方法會加重患兒的不適感[22]。本研究主要采取松解衣被的物理降溫方法，患兒體溫≥38.5 ℃時，加用藥物降溫的方式。

特殊用藥護理方面，丙種球蛋白廣泛應用于免疫缺陷病、自身免疫性疾病、哮喘、神經系統疾病、移植、感染相關性疾病等疾病中[23]。有報道丙種球蛋白使用中可能出現不良反應，但大部分是輕度，主要表現為背痛、腹痛、惡心、鼻炎、哮喘、寒戰、低熱、肌痛、頭痛等[24]，一般在減慢滴速或停止輸注15～30 min恢復[25]，部分不良反應與輸注速度過快有關。因此，嚴格控制輸液速度，隨時觀察輸液反應至關重要，Kirmse[26]也發現護理工作在安全輸注丙種球蛋白中非常重要。EBN有助于丙種球蛋白安全輸注及疾病恢復。服用阿司匹林后胃腸道不良反應惡心、嘔吐的發生率兩組類似，可能主要與KD疾病相關，本研究中沒有消化道出血的發生。周軍等[7]發現，將EBN方法運用于KD臨床護理工作中，患兒并發癥發生率低于對照組。而本研究中惡心、嘔吐、外滲發生率觀察組略低于對照組，但無統計學差異，可能與病例數較少有關。

EBN模式中，護士運用文獻搜索，評價和使用循證學證據來提供高質量的護理，提高臨床護理的規范性和可行性,更能夠滿足患者需求[27]。在實施EBN過程中，不僅強調指導理論的科學性，給予患兒個體化臨床護理，還側重關注患兒及其家屬的個性化需求，進而提升了患兒及其家屬對臨床護理工作的滿意程度，降低患兒家長的焦慮程度。有學者[8]發現，EBN方法有助于提高KD患兒家屬的護理滿意度；而本研究也顯示，觀察組患兒家長滿意度明顯高于對照組。經治療后兩組家長焦慮程度均有大幅度下降，且觀察組家長焦慮程度明顯低于對照組。

KD患兒出院后的隨訪依從性及服藥依從性十分重要。KD主要引起中小血管內皮功能障礙和血管內皮損傷，且血管內皮功能障礙長期持續存在，血管內皮功能障礙會導致冠狀動脈損傷的產生[28]，故而長期隨訪非常重要。本研究將觀察組患兒的實際情況與多方面綜合調查取得的臨床經驗、結論及觀點相結合，為KD患兒護理提供依據，并在護理計劃的實施過程中針對患兒的并發癥情況給予合理的出院指導及隨訪安排，為并發癥患兒建立隨訪監測表,動態了解其出院后情況變化，從而提高家屬依從性。本研究結果顯示，觀察組患兒隨訪依從性及服藥依從性均明顯高于對照組。

綜上所述，EBN方法用于KD患兒臨床護理工作中，可提高護理滿意度及患兒用藥依從性、隨訪依從性，拉近護患關系，家屬的焦慮程度顯著降低，更有利于臨床治療的開展，充分利用醫療資源，更好地達到為患者治療的目的。