構建胸痛救治單元聯合護理干預對急性心肌梗死救治效率及預后的影響

張文 李靜 周麗

1中國科學院大學深圳醫院(光明)心內二科 518000；2中國科學院大學深圳醫院(光明)心內一科 518000

據當前臨床數據顯示，我國急性心肌梗死(AMI)患者的數量呈現日益增長趨勢，幾乎每年增長50萬人次左右，且不完全統計AMI患者中1/3發病后具明顯心律失常表現，常見為室性心律失常，而急診介入治療(PCI)為AMI再灌注治療的重要途徑〔1〕。目前我國胸痛中心的建設在多學科專家與社會資源的支持、推動下，不斷完善，且取得階段性成果，影響力日益增強，但胸痛中心仍存在亟待改善之處，如公眾教育不允許、患者發病到首次醫療接觸的時間太長、不具有直接經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)及溶栓能力的首診基層醫院轉診效率低下等〔2〕。因此，為解決現存問題，構建胸痛救治單元是必要、可取的。胸痛救治單元是胸痛救治網絡的基礎階段，能有效引導基層醫院行規范化胸痛救治單元構建，進一步提升基層醫院急性胸痛的救治能力〔3〕。但相關研究報道在急性胸痛患者院內治療期間，輔以急診優化護理，能有效輔助提升救治效果，進一步改善預后〔4〕。本文擬探討構建胸痛救治單元聯合護理干預對急性心梗救治效率及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2020年5月中國科學院大學深圳醫院診治的急性心肌梗死(AMI)患者108例，2018年12月之前入院為對照組，之后入院為觀察組，每組54例。納入標準：①均符合2015年我國公布關于《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中急性心肌梗死的診斷標準〔5〕；②冠脈造影(CAG)后顯示動脈存在不同程度狹窄或閉塞現象；③均自愿參與研究，且簽署知情書。排除標準：①長期服用抗心律失常藥物者，②精神異常或認知障礙者，③短期內接受過開胸手術者，④基本資料缺失者。對照組男32例，女22例；年齡58～90歲，平均(73.82±6.71)歲；并發癥：高血壓12例、糖尿病11例、高脂血癥10例。觀察組男33例，女21例；年齡60～89歲，平均(74.51±6.59)歲；并發癥：高血壓13例、糖尿病10例、高脂血癥10例。兩組患者的性別、年齡及并發癥等臨床基本資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1對照組 ①院前急救。醫院在接到120急救電話時，預先做好急救準備，根據疾病預備藥物及儀器等，或通過電話指導現場人員行緊急處理，使患者處于臥位。后以最快的速度達到現場，給予針對處理，以免延誤病情〔6-7〕。②常規護理。患者入院后護理人員配合急診醫師施以常規干預，如藥物指導、實時心電監護、吸氧護理、病房環境護理等〔8〕。

1.2.2觀察組 (1)構建胸痛救治單元。醫院胸痛中心依托現代物聯網，通過12導聯心電圖作為核心的遠程實施傳輸監護系統、心電監護數據處理云平臺 、中國4G專用網絡、遠程監護顯示終端等建立急救云平臺，后與周邊非PCI醫院構建胸痛救治單元。醫院胸痛中心作為AMI急救指揮中心，其余非PCI醫院作為網絡醫院。結合醫院實際情況為AMI患者制定規范化診治流程。疑似AMI患者就診于網絡醫院后，即刻進入規范標準的診治流程。由該院心內科專家指導網絡醫院醫師對確診為AMI的患者進行危險分層評估，通過臨床癥狀、血流動力學指標、相關危險因素或GRACE積分明確危險分層，后據危險分層結果制定AMI患者再灌注治療策略方案。GRAC危險分層(評估危險因素包含：胸痛癥狀糖尿病、心肌梗死病史、腎功能不全、心功能不全、動態ST-T異常改變、肌鈣蛋白檢測陽性、既往6個月內PCI治療史、早期心梗死后伴心絞痛、冠狀動脈搭旁路移植術史)：①極高危。符合下述條件之一：入院后仍伴有持續胸痛，血流動力學指標不穩定，伴有惡性心律失常。醫師需在2 h內緊急給予冠脈CAG檢查并進行PCI治療。②高危。符合下述條件之一：GRACE積分≥140分，伴有≥3個危險因素。需在24 h內給予冠脈CAG檢查。③中危。符合下述條件之一：GRACE積分<140分，伴有≤2個危險因素。需在72 h內行冠脈CAG檢查。④低危。符合下述條件之一：無明顯臨床正癥狀，無血流動力學指標紊亂，無心電圖異常改變，無惡性心律失常。醫師需在72 h內行心臟負荷試驗以診斷患者病情，如若對此診斷方式不耐受則可進行冠脈CAG或者冠脈造影檢查。胸痛救治單元構建后實行24 h×7 d不間歇的輪班制度，該院胸痛中心執行“一鍵啟動”遠程會診治療模式，當救護車、網絡醫院需要遠程會診時撥打專線電話，由心內科二線值班醫師持有并應答，如有必要行多學科遠程會診。建立微信群，在群內發送患者信息資料，由胸痛中心專家進行遠程會診。(2)優化護理。醫院接收到患者急救電話后，即刻執行“一鍵啟動”遠程會診治療模式，護理人員通知各個部門做好準備工作。因AMI患者一旦發作基本處于瀕死狀態，心理不免處于緊張不安及對死亡的恐懼等不良狀態中，給予安慰、鼓舞，紓解其不良情緒，如列舉院前急救后臨床治療成功的案例，以增強患者抵抗疾病的自信心。當救護車到達現場后，行12導聯全自動心電圖，胸痛中心通過網絡傳輸的心電圖對患者病情做基礎判斷后，經過遠程會診、患者病情、危險分層等明確疾病及后續治療流程后，對于極高危、高危患者一鍵啟動導管室，同時急救護理人員做好轉運工作，院前急救護理人員在途中嚴密監測患者的生命體征指標，同時嚴密觀察便攜式呼吸機各參數，如給予4～6 L/min的氧氣吸入，以維持生命體征穩定；建立靜脈通道，以雙通道為最佳，通過遠程會診遵醫囑給予鎮靜、止痛藥物，如杜冷丁等。導管室護理人員將患者平穩搬運至導管室手術臺后，做好相關交接工作。對于中危、低危患者，則患者通過綠色通道進入網絡醫院急診科室后，護士即刻進行心電監護，同時完善心電圖、心肌酶譜、急診電解質、凝血功能指標等檢查。急診科醫師通過遠程會診加強患者病情診斷后，給予溶栓治療，如使用尿激酶、阿替普酶等，期間護理人員做好患者安撫工作，同時為預防出血性事件及溶栓后感染，靜脈溶栓后嚴格定時觀察患者的不良反應，尤其在溶栓后早期，是否出現口腔黏膜及牙齦出血、嘔血、皮下出血、黑便及血尿等先兆性臨床體征，若患者有不適感，則即刻告知主治醫師，停止靜脈溶栓治療，并輔助醫師采取針對性干預措施，改善上述不良反應征象。

1.3 觀察指標

1.3.1比對兩組AMI患者的救治效率指標 救治效率指標包含發病到首次醫療接觸時間(S-to-FMC)、首份心電圖時間、入院到球囊擴張(D-to-B)時間、導管室激活時間、從發病到接受溶栓時間。

1.3.2比對兩組近期預后指標 近期預后指標包含院內心衰發生率、院內死亡率、惡性心律失常發生率、室壁瘤發生率。

1.3.3比對兩組1年預后指標 1年預后指標包含：再梗死率、再入院率、1年死亡率。上述指標均隨訪1年。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組AMI患者的救治效率指標比較

觀察組S-to-FMC時間、首份心電圖時間、D-to-B時間、導管室激活時間、從發病到接受溶栓時間短于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組AMI患者的救治效率指標比較

2.2 兩組患者院內指標比較

觀察組院內心衰發生率、惡性心律失常發生率、院內死亡率及室壁瘤發生率低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者院內指標比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者1年預后指標比較

觀察組再梗死率、1年死亡率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組再入院率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組1年預后指標比較〔n(%)〕

3 討論

AMI發病機制是因冠狀動脈血管病變后供血量供氧量急劇下降或者中斷后，致使心肌細胞缺氧缺血的持續時間過長而誘發的心肌壞死，其臨床表現為胸腔持續性壓痛、胸悶氣短、惡心嘔吐、發熱及室顫等，嚴重時甚至會誘發心律失常及休克或死亡。AMI臨床特點為病情發作時緊急、發展迅速、疾病風險性高、致死率高等〔9〕。相關的臨床數據表明，AMI患者出現冠狀動脈阻塞癥狀后的18 min，其心肌細胞及組織出現不同程度壞死現象，在3 h后患者心肌發生壞死的細胞及組織的數量占心肌細胞總數的70%左右，而6 h左右產生透壁性心肌壞死的概率明顯較高，因此在120急救時，通過急性心肌梗死的綠色通道，給予及時有效的院前急救、遠程會診治療均能明顯控制心肌細胞壞死率，維持生命體征指標，以降低院內心衰發生率及病死率〔10-11〕。胸痛救治單元的建設是在PCI醫院建設胸痛中心的基礎上，以期能在最短時間內將AMI患者送達具有救治能力的醫療機構。針對基層醫院構建規范、標準的胸痛救治單元能及時明確診斷患者病情，避免早期病情延誤，可顯著降低病死率，改善遠期預后。

本研究經過構建胸痛救治單元，并輔以急診優化護理干預，結果顯示：觀察組S-to-FMC時間、首份心電圖時間、D-to-B時間、導管室激活時間、從發病到接受溶栓時間均短于對照組，提示構建胸痛救治單元聯合護理干預能顯著提升AMI患者救治效率，與曹夢珠和喬增勇〔12〕研究結果近似。胸痛救治單元是PCI醫院胸痛中心的重要組成部分，是急性胸痛救治網絡的基礎環節，在助力基層醫院心血管疾病診療方面具有極其重要的作用。在遠程診療中，據患者病情、心電圖等數據，判定患者病情，并據轉運時間長短，選擇具有急救能力的網絡醫院，后依據危險分層，提升急救效率。優化護理干預以提升救治效率為目標，在最大限度內縮短患者診斷結果的出具時間，及時施以針對性救治，輔以改善AMI急診救治效率。經調查發現AMI患者近期預后及1年預后情況，觀察組院內心衰發生率、惡性心律失常發生率、院內死亡率及室壁瘤發生率均低于對照組；觀察組再梗死率、1年死亡率均低于對照組，但兩組再入院率比較，差異無統計學意義。上述結果證實基于胸痛救治中心構建胸痛救治單元，并輔以急診優化護理干預，能顯著改善患者預后指標，以提升預后生存質量。通過構建胸痛救治單元，便于利用具PCI診療技術，在患者出現臨床癥狀的早期輔助基層網絡醫院對AMI病情行危險分層、針對治療。相關研究報道在危險分層中極高危、高危患者獲得早期PCI治療的例數較低，原因為基層醫院不具備急性胸痛的救治能力，從而導致病情延誤，降低預后質量〔13-14〕。而構建胸痛救治單元，同時聯合急診優化護理，能相對縮短患者發病到首次醫療接觸時間，通過救護車急救、遠程會診改善臨床癥狀，為患者入院搶救贏得寶貴時間〔15〕。且通過構建胸痛救治單元聯合護理干預，能解決現階段胸痛中心建設中的部分問題，提升治療效率。

綜上所述，在胸痛中心基礎上構建胸痛救治單元，并輔助護理干預，能顯著提升急診救治效率，改善預后指標，值得在基層醫院推廣及深入研究。

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