尿流改道腹壁造口術患者應用接納與承諾療法的效果

馬月仙

東南大學附屬中大醫院泌尿外科，南京 210009

膀胱癌為泌尿系統較為常見的惡性腫瘤，臨床上給予該病的治療方式為根治性膀胱全切除術，但在根治性膀胱全切除術后患者還需要接受永久性尿流改道術，患者需要終身佩戴尿袋，影響其自身形象，導致患者出現不同程度的負性情緒，降低其生活質量〔1-2〕。此外，尿流改道腹壁造口術患者由于存在一定負性情緒，再加上自身形象受損，極易使其難以配合術后的干預工作，促使術后造口相關并發癥的發生〔3〕。因此，需給予患者有效干預，以改善其預后情況。常規干預主要為給予患者飲食與生活指導、造口袋的更換方式等，對于患者的心理、精神狀態不夠重視，進而導致預后效果較差。接納與承諾療法是一種治療患者心理、精神等方面疾病的新療法，主張擁抱痛苦，接受"幸福不是人生的常態"這一認知，進而再建立與實現自身價值觀，主要包含6種方式，即接納、認知解離、體驗當下、以自我為背景的覺察、澄清價值觀與承諾的行動，該療法的應用能夠有效改善患者的心理狀態，對于改善其預后效果具有重要意義〔4-5〕。本研究將接納與承諾療法應用于尿流改道腹壁造口術患者中，探討其對創傷后成長水平、負性情緒與造口相關并發癥發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2020年3月我院收治的尿流改道腹壁造口術患者120例，隨機分為對照組和觀察組，各60例。入選標準：均屬于膀胱癌尿流改道腹壁造口；具備一定自理能力；具備正常溝通能力、認知能力；術后癌細胞未出現轉移；無腹壁手術史；均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：既往存在精神疾病史、心理疾病史；術前存在重度營養不良；存在酗酒行為；伴隨其他惡性腫瘤；合并免疫系統、血液系統疾病。對照組男32例，女28例；年齡30～75歲，平均(63.26±6.58)歲；造口類型：輸尿管末端皮膚造口28例，回腸代膀胱造口18例，可控性回腸代膀胱造口14例；文化水平：小學及以下10例，初中13例，高中或中專17例，大專及以上20例。觀察組男33例，女27例；年齡30～75歲，平均(64.04±6.83)歲；造口類型：輸尿管末端皮膚造口30例，回腸代膀胱造口17例，可控性回腸代膀胱造口13例；文化水平：小學及以下9例，初中15例，高中或中專17例，大專及以上19例。本研究經醫院倫理委員會審批。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組干預時間為3個月。對照組給予常規干預，主要內容為在患者住院期間，醫護人員對其進行健康教育，向其介紹術后相關注意事項，對其進行飲食與生活指導，教會患者造口袋的更換方式與步驟，此外，對患者的造口及周圍皮膚進行密切觀察等。觀察組在對照組基礎上給予接納與承諾療法，具體如下。

1.2.1成立干預小組 在給予患者干預前，成立干預小組，小組成員主要包括1名副主任護師，2名主管護師，2名護士；小組成員均具備良好交流、協調與表達能力，均接受過接納與承諾療法知識培訓與考核，并且考核成績均合格；由副主任護師擔任小組組長，主要負責組員職責分配與干預工作指導；其他成員主要負責干預工作的實施。

1.2.2接納 醫護人員引導并協助患者接受尿流改道腹壁造口的現實，使其積極、主動地面對腹壁造口，正確認識腹壁造口，緩解患者的負性情緒；醫護人員引導患者將自身疾病與造口視為人生體驗，用心去感受。

1.2.3認知解離 諸多患者會擔憂造口袋脫落、存在異味等，或擔憂不能自理、日后生活情況等，使其出現不同程度的負性情緒，醫護人員按照患者存在的困擾與其共同探討，鼓勵患者說出自己的疑慮，告知其上述擔心均不是事實，協助其調整自身心態。

1.2.4體驗當下 醫護人員有意識、有計劃地引導患者注意外部環境及自身心理活動，鼓勵其以積極的心態體驗人生中所遇到的事情，并享受親屬、好友與醫護人員的關懷；建立微信群，將所有患者及其家屬邀請到群里，醫護人員每日定時發送、轉載疾病相關信息，鼓勵患者家屬結為治療同伴，并引導群成員之間相互交流、分享造口干預的感受與經驗。

1.2.5以自我為背景的覺察 醫護人員引導并鼓勵患者客觀地觀察自己在當前環境內的真實體驗與表現，以有效區分真實情境與概念化的自我等，進而消除不適當的概念化自我的依戀；醫護人員發放圖文結合的造口自我干預指導手冊，以便患者能夠自學造口袋更換方法與步驟、造口皮膚觀察、并發癥預防與應多措施等，培養其自護能力。

1.2.6澄清價值觀 護人員協助患者澄清價值觀，向其介紹疾病治療方案，并注意強調現代醫學的發展，協助其樹立疾病成功治愈的信心，建立正確的價值觀。

1.2.7承諾的行動 醫護人員協助患者建立正確的價值觀，使其樹立治療信心，承諾努力實現目標；醫護人員與患者共同制定切實、可行的干預方案，并采取相應行動，以克服在干預過程中遇到的困難，提高創傷后成長水平；在患者出院后，醫護人員采用電話隨訪的方式，每個月隨訪1次，隨訪內容包括飲食指導、造口功能判斷、造口相關并發癥的預防與應對措施等。

1.3 觀察指標

1.3.1創傷后成長水平 采用簡體中文版創傷后成長評定量表〔6〕對干預前后患者的創傷后成長進行評價，該量表包括人生感悟(4項條目)、個人力量(4項條目)、新的可能性(3項條目)、與他人關系(6項條目)及自我轉變(3項條目)，均采用Likert 6級評分法，總分0～5分，評分越高表明患者的創傷后成長水平越高。

1.3.2負性情緒 采用焦慮自評量表(SAS)〔7〕與抑郁自評量表(SDS)〔7〕對干預前后患者的負性情緒進行評價，SAS標準分在50分及以下為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，在70分及以上為重度焦慮；SDS標準分在53分及以下為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，在72分及以上為重度抑郁。

1.3.3造口相關并發癥發生率 觀察并記錄干預后患者出現造口周圍皮炎、造口皮膚黏膜分離、造口皮瓣缺血性壞死及造口狹窄等并發癥的情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組干預前后創傷后成長水平

觀察組干預3個月后創傷后成長評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后創傷后成長水平(分，

2.2 兩組干預前后負性情緒評分

觀察組干預3個月后SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后負性情緒評分(分，

2.3 兩組造口相關并發癥發生率

干預3個月后觀察組造口相關并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組造口相關并發癥發生率〔n(%)〕

3 討論

3.1 接納與承諾療法對尿流改道腹壁造口術患者創傷后成長的影響

創傷后成長是患者在遭遇創傷性事件后，嘗試重新建立對其生存有益的、基本的認知導向，是患者對自己的人生觀、價值觀的提高〔8〕。相關研究表明，創傷后成長對患者的正向情緒存在較強的影響。尿流改道腹壁造口術患者由于術后自身形象受損，且手術創傷會給自己的生活帶來一定影響，使其失去對生活的信心〔9〕。因而，有效提高患者的創傷后成長水平顯得尤其重要。本研究干預3個月后觀察組創傷后成長評分高于對照組。其原因為接納與承諾療法引導患者接受現實，使其積極面對疾病造成的創傷，并且協助患者建立正確的價值觀。同時，醫護人員鼓勵患者客觀地觀察自己在當前環境內的真實體驗，了解自己目前的情況，進而提高其創傷后成長水平〔10〕。

3.2 接納與承諾療法對尿流改道腹壁造口術患者負性情緒的影響

尿流改道腹壁造口術患者在術后由于正常排尿途徑改變，會使其形象、社會功能等受到影響，進而使患者的心理與生理等方面出現變化，進入自卑、孤獨等狀態中〔11-12〕。此外，患者在出院后還要面臨日常生活改變、造口相關并發癥、性生活受影響等問題，加重其心理負擔〔13〕。本研究干預3個月后觀察組SAS、SDS評分均低于對照組。其原因為接納與承諾療法能夠引導患者接納自己，正確認知疾病與相關治療，并引導其體驗當下，以積極的心態體驗人生中的遭遇，激發患者的康復欲望〔14〕。此外，醫護人員還通過微信群鼓勵家屬協助患者完成相關干預，給予患者足夠的支持，進而有效緩解患者的焦慮、抑郁情緒。

3.3 接納與承諾療法對尿流改道腹壁造口術患者造口相關并發癥發生率的影響

膀胱癌為常見惡性腫瘤之一，手術治療雖然能夠有效緩解患者的病情，延長其生存時間，但在機體腹壁上的造口會伴隨患者往后的生活〔15〕。腹壁造口屬于創傷性操作，若未能給予有效干預，易使患者出現造口周圍皮炎、造口皮膚黏膜分離等并發癥，影響疾病預后效果。本研究干預3個月后觀察組造口相關并發癥發生率低于對照組。其原因為接納與承諾療法在應用過程中，醫護人員向其發放造口自我干預指導手冊，提高患者對術后相關干預的認知，培養其自護能力〔16〕。同時，醫護人員在患者出院后還會通過電話隨訪給予其持續性干預，使其正確完成造口的相關干預與觀察，進而有效降低其造口相關并發癥發生率。接納與承諾療法應用于尿流改道腹壁造口術患者中，可提高患者創傷后成長水平，緩解其焦慮、抑郁等不良情緒，同時該療法對于降低患者造口相關并發癥發生率具有重要意義，值得推廣。

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