吞咽功能障礙治療儀配合攝食細節管理對腦卒中吞咽障礙患者預后的影響

岳泓玲 劉玲

重慶醫科大學附屬第一醫院康復醫學科 400000

腦卒中是臨床常見的神經血管性疾病，具有高發病率、高致殘率、高致死率特點，其中吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的后遺癥〔1〕。吞咽功能障礙會增加患者進食難度，導致患者容易出現營養不良、嗆咳、吸入性肺炎等并發癥，不利于患者預后及康復〔2〕。研究指出〔3〕，通過對喉部肌肉進行功能性刺激及訓練能有效提高咽部肌肉收縮功能，改善患者吞咽功能障礙。吞咽治療儀通過電刺激神經肌肉能有效改善喉部肌肉收縮功能，提高患者吞咽能力〔4〕。同時為了避免患者進食期間出現嗆咳、窒息等并發癥，可在患者進食時對其進行攝食細節管理，從而避免進食時不良事件發生〔5-6〕。因此，本研究將探討吞咽功能障礙治療儀配合攝食細節管理對腦卒中吞咽障礙患者預后的影響，旨在為腦卒中吞咽障礙患者進食管理提供指導，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2019年6月該院康復醫學科收治的78例腦卒中吞咽功能障礙患者，納入標準：①符合全國心腦血管疾病臨床診治新進展學術會議〔7〕對腦卒中診斷標準；②經腦部MRI或CT確診；③患者為首次發病；④患者經洼田氏飲水試驗顯示有不同程度吞咽障礙；⑤患者及其家屬對本次研究知情，愿意配合。排除標準：①多器官功能衰竭；②存在語言功能障礙；③合并其他顱腦損傷患者；④合并頭頸部惡性腫瘤、食管腫瘤等影響吞咽功能的疾病；⑤合并精神失常或老年癡呆癥。采用隨機數字表將患者分為觀察組及對照組，每組各39例。觀察組男20例，女19例；年齡48～75歲，平均(58.8±3.2)歲；病程15～35 d，平均(25.8±1.7)d；腦卒中類型：腦出血20例，腦梗死19例；合并疾病：糖尿病15例，高血壓病10例，高脂血癥14例。對照組男20例，女19例；年齡45～75歲，平均(58.4±3.7)歲；病程15～38 d，平均(25.2±1.4)d；腦卒中類型：腦出血22例，腦梗死17例；偏癱部位：左側20例，右側19例；合并疾病：糖尿病14例，高血壓病12例，高脂血癥14例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規吞咽功能障礙訓練，每天訓練次數1次，訓練時間20 min，主要內容如下：①閉鎖口唇練習：指導患者閉合口唇行對阻力對抗練習，防止食物從口中漏出。②下頜運動訓練：指導患者張口行咀嚼運動，加強咬肌肌力。③舌運動訓練：指導患者舌尖舔吮口唇、伸舌、縮舌運動，以增強舌部靈活性，采用壓舌板行阻力訓練。④酸刺激、冷刺激訓練：采用冰凍棉棒或熏有維生素C的棉棒輕輕刺激患者舌部、咽后壁、軟腭、腭弓，然后囑咐患者做吞咽動作，誘發患者吞咽反射。⑤構音訓練：指導患者發出“b”、“P”、“嗯”、“嗚”、“咦”等。⑥咳嗽訓練：指導患者行咳嗽排痰訓練，以促進誤吸食物排出。⑦收縮聲帶訓練：指導患者內收聲帶，改善聲帶閉鎖，防止食物進入氣管。觀察組應用吞咽功能障礙治療儀進行治療并實施攝食細節管理，具體如下：(1)吞咽功能障礙治療儀：患者取頭部后仰位充分暴露頸部，采用熏有生理鹽水的棉簽擦拭皮膚，將儀器電極貼在頸部兩側，采用長毛巾加固，打開儀器電源，根據患者耐受性選擇合適的電流強度，每天2次，每次20 min。治療時囑咐患者行吞咽動作，每10 d為1療程，治療2～3個療程。(2)攝食細節訓練，包括：①成立攝食細節管理小組：小組成員包括腦卒中主治醫師1名，專科護士1名，康復治療師1名。小組成員指導患者進行吞咽功能訓練，通過訓練讓患者正確掌握進食姿勢及技巧。②選擇個體化食物：攝食細節管理小組根據患者吞咽情況為患者選擇合適的食物質地，禁止進食堅硬的食物，避免刺激口腔黏膜。當患者吞咽功能得到改善時，逐漸從清流質、過渡至黏稠性食物，指導患者家屬應用攪拌機調制食物，以增加食物粘稠度。②進食姿勢訓練：通過改變食物路徑來改善患者吞咽障礙，避免誤吸。每日進行2次姿勢訓練，每次15～20 min。護士提前準備食材工具，指導患者取坐位或半臥位，一口量喂食，避免過多或過少。進食過多時食物難以吞咽，增加患者誤吸風險，進食過少時難以誘發吞咽反射，也容易導致誤吸，當患者出現嗆咳時停止進食。

1.3 觀察指標

①吞咽功能改善：根據洼田氏飲水試驗評估患者吞咽功能改善情況，治愈：患者吞咽功能達到Ⅰ級；顯效：患者飲食試驗較治療前提升Ⅱ級；有效：患者飲食試驗較治療前提升Ⅰ級；無效：患者飲食試驗較治療前無改變。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。②并發癥：包括營養不良、嗆咳、吸入性肺炎。③洼田氏飲水試驗評分〔8〕：該試驗根據患者飲水是否有嗆咳及完成時間分為5個等級：患者5 s內完成1次飲水記1分；患者5 s內完成1次飲水，但有嗆咳為2分；患者5～10 s內分2次飲完，無嗆咳為3分；患者完成1次飲水需要5 s飲水，且有嗆咳記為4分；患者10 s內無法飲完，且發生多次嗆咳，記為5分，分值越高提示患者吞咽障礙越明顯。④錄像吞咽造影檢查法(VFSS)〔9〕：采用VFSS法精確定位服用鋇餐時嚴重程度及誤吸時間，評分標準0～10分，分值越高提示患者吞咽障礙越明顯。⑤生活質量：采用吞咽障礙性特異性生活質量量表(SWAL-QOL)〔10〕對兩組患者進行評價，量表包括疲勞、睡眠、恐懼、食欲、進食時間、癥狀頻率、心理負擔、語言交流、社會交往、食物選擇、心理健康等維度，每個維度采用百分制評分，總評分為各維度平均分，分值越高提示患者生活質量水平越低。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者吞咽功能改善有效率及并發癥發生率比較

觀察組吞咽功能改善有效率高于對照組(P<0.05)，而營養不良、嗆咳、吸入性肺炎發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者吞咽功能改善有效率及并發癥發生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組干預前后洼田氏飲水試驗評分和VFSS評分比較

干預后觀察組洼田氏飲水試驗評分低于對照組(P<0.05)，而干預后VFSS評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后洼田氏飲水試驗評分和VFSS評分比較(分，

2.3 兩組干預前后生活質量評分比較

干預后觀察組疲勞、睡眠、恐懼、食欲、進食時間、癥狀頻率、心理負擔、語言交流、社會交往、食物選擇、心理健康及SWAL-QOL總評分比較低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后生活質量評分比較(分，

3 討論

腦卒中發生后由于雙側皮質腦干束則會導致假性球麻痹，使神經系統受損，導致患者舌運動功能障礙及吞咽障礙〔11〕。吞咽功能障礙會導致患者進食及飲水困難，從而引起營養不良及脫水，并容易發生嗆咳或吸入性肺炎，導致患者窒息死亡〔12〕。因此對腦卒中吞咽障礙患者盡早采取積極的干預措施將有助于改善患者病情，保證患者生命安全。

攝食細節管理是通過對患者各個進食環節進行管理，幫助患者正確掌握吞咽方法，從而提高患者吞咽能力，降低患者營養不良、誤吸等發生率〔13〕。研究指出〔14〕，與單一傳統吞咽功能訓練相比，神經肌肉電刺激手段在改善吞咽障礙方面更有優勢。為了更好地促進腦卒中吞咽障礙患者康復，本研究在常規康復訓練基礎上對患者實施攝食細節管理并應用吞咽功能障礙治療儀對患者進行治療，結果顯示，觀察組吞咽功能改善有效率高于對照組，而營養不良、嗆咳、吸入性肺炎發生率明顯低于對照組，且干預后觀察組洼田氏飲水試驗評分低于對照組，而干預后VFSS評分高于對照組，表明在攝食細節管理基礎上應用吞咽功能障礙治療儀能有效提高患者治療效果，預防相關并發癥發生。考慮可能由于攝食細節管理是根據患者吞咽障礙程度指導患者選擇個體化食譜，從流質飲食逐漸過渡至正常飲食，幫助患者恢復吞咽功能，改善患者營養狀況〔15〕。另外，攝食細節管理通過優化患者進食路徑來改善患者吞咽功能〔16〕。研究指出〔17〕，根據患者吞咽困難情況采取不同的姿勢，如頭轉向健側、仰頭吞咽、低頭吞咽等姿勢能明顯降低誤吸發生。吞咽障礙功能治療儀通過電刺激使神經肌肉達到去極化后，不斷增加高級中樞和腦干吞咽中樞電刺激，促使其產生興奮性，提高受損神經生物活性，使受損吞咽反射弧得到恢復，最終改善及提高吞咽運動協調性，改善患者吞咽功能。此外，電刺激可調經神經生長相關基因及釋放谷氨酸，增加海馬區毛細血管血流量，增加毛細血管密度，從而增加肌肉蛋白水平〔18〕。在吞咽障礙功能治療儀基礎上加強患者攝食管理可改善患者吞咽肌群力量，改善患者吞咽功能，從而提高患者生活質量。

綜上所述，吞咽功能障礙治療儀配合攝食細節管理能有效改善改善腦卒中吞咽障礙患者預后，降低吞咽障礙引起的相關并發癥，改善患者營養狀況，提高患者生活質量。

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