協同護理模式對維持性血液透析患者自我管理行為和控制液體攝入量的依從性的影響

孫青 黃莉娟 馬樂 林象云 張瀟然

南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院 210014

血液透析是終末期腎病患者維持生命最常用和最有效的方法，使血液通過無數中空纖維組成的透析器從身體內排出，血液和透析液通過擴散/對流進行交換，在清除代謝廢物的同時維持水電解質平衡〔1〕，其對延緩病變的發展及延長患者生存時間具有重要意義。近年來隨著終末期腎病發病率逐漸升高的趨勢，血液透析患者也隨之上升，但由于透析時間較長，患者心理承受壓力越來越大，治療依從性較低，導致病死率逐漸增高〔2〕。相關資料顯示，維持性血液透析患者自我護理能力和生活質量較低，容易并發相關疾病，對此，提高患者的自我管理能力及對疾病的認知，對延長患者生存時間具有重要意義〔3-4〕。協同護理模式(CCM)是一種全新護理模式，是指在責任護理的基礎上利用護理協同作用，改變了以往“灌輸式”的護理習慣，通過強化健康護理機體的協同作用，一方面可幫助醫護人員及時發現患者潛在風險，另一方面可提高患者的生活質量、改善患者心理狀態，減少消化道并發癥，提高遠期生存效果〔5〕。有學者通過研究發現，對糖尿病患者實施協同護理3個月后，可明顯提高患者的主觀能動性，規范注射胰島素技術，減少及延緩并發癥的發生和進展。本研究通過對維持性血液透析患者進行CCM模式，旨在探討對患者自我管理行為和控制液體攝入量的依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2018年1月至2020年12月在血液透析中心進行維持性血液透析的患者96例，本研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：①在該院正接受維持性血液透析的患者；②血液透析時間均≥3個月；③年齡≥18歲；④日常生活活動能力完全獨立者；⑤積極配合治療者；⑥患者及家屬知情同意并配合治療者。排除標準：①預計生存期不滿足研究需要者；②存在合并血液透析嚴重并發癥者；③精神障礙無法溝通交流者；④癌癥患者或其他臟器嚴重功能障礙者；⑤感染患者合并傳染病者；⑥治療過程中放棄治療者。將所有患者隨機分為常規護理組和協同護理組，每組各48例，其中協同護理組男27例，女21例，年齡40～65歲，平均(63.38±8.21)歲，透析時間平均(6.52±2.28)年，透析頻率平均(2.12±0.14)次/w，基礎疾病：高血壓腎病11例，慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病15例。常規護理組男26例，女23例，年齡42～68歲，平均(51.15±8.19)歲，透析時間平均(1.50±0.31)年，透析頻率平均(2.19±0.21)次/w，基礎疾病：高血壓腎病12例，慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎病13例。經統計學檢驗，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

常規護理組患者給予身體及心理評估、營養、藥物指導及透析過程護理、運動鍛煉等常規護理措施。協同護理組采用協同護理模式：①制定護理方案：責任護士要態度和藹、語言親切，建立良好的護患關系，積極交流給予患者信心，消除患者恐懼感，責任護士應結合維持性血液透析患者病情變化及文化水平進行綜合評價，評估患者的疾病知識需求、心理狀態及自我護理能力，同時向患者和家屬講解CCM的護理法和重要性，全面評估后，協同護理干預實施方案的制定要求責任護士、患者及家屬共同參與，引導患者主動積極配合醫療人員的各項治療。②知識指導：通過分發健康教育手冊、專業醫師視頻講座等方式向患者及其家屬說明血液透析的基本知識，向患者介紹藥物的使用方法及注意事項，建議患者嚴格按照醫生的指示用藥，講解常見腎毒性藥物種類，避免此類藥物的服用；指導患者如何自我監測透析過程中可能發生的各種并發癥；及時測量體重、血壓、尿量和水腫程度，限制水鹽攝入；定時復查血尿常規，及時發現酸中毒、高鉀血癥、肝腎功能等情況，并指導患者認識每次的化驗結果；告知患者應進食生物效價高的蛋白質及微生物，并讓患者和家屬養成每天記錄飲食的習慣；如若出現腰痛、發熱需及時治療；鼓勵患者多進行適當的運動，以提高自身免疫力。③技能培訓：教會患者及其家屬如何正確測量體重、腹圍及生命體征、記錄尿量/進出量的方法，對患者及其家屬在內瘺穿刺部位的護理進行現場模擬，對患者及其家屬進行技能訓練，檢查內瘺是否震顫或血管雜音，以判斷內瘺是否通暢，內瘺側禁止舉重、按壓、測量血壓、靜脈輸液等，如有滲血、感染等情況應立即就診。模擬并向患者及其家屬演示透析后壓迫帶的釋放方法(15～20 min～1 h后稍微放松，如果出血沒有完全放松，則2 h后再次放松)，在松動的過程中如果發生出血，立即按壓血管止血。④心理護理：治療結束后，護士應通過傾聽和共情幫助患者進行情緒疏導，還應與患者及其家屬溝通，說明病情及注意事項，幫助家屬和患者建立良好的溝通渠道，調整患者的心理狀態，舒緩患者情緒，穩定患者情緒，幫助患者建立更完善的社會支持，樹立患者治療信心。

1.3 效果評價

責任護士在患者出院后第1個月每周回訪1次，第2、3個月每2 w回訪1次，3個月后復診檢測相關指標。①采用血液透析自我管理量表對兩組患者護理前后自我管理行為進行評分，包括自我護理、伙伴關系、情緒處理、解決問題四個方面，分數越高，患者自我管理行為能力越高。②采用36條目健康量表(SF-36)從認知、角色、社會、軀體四個方面對患者護理前后生活質量進行評分，分數越高患者生活質量越高。③依從性：透析治療依從性以治療期間不遵從醫囑為不依從；用藥依從性為治療期間是否不遵醫囑用藥、忘記服藥為依據；飲食依從以患者治療后血鉀>5.5 mmol/L、血磷>2.0 mmol/L為不依從；液體攝入量依從性按照治療期間體重增加相對值>5.7%為不依從。④胃功能：護理前后，采集兩組患者空腹靜脈血，以酶聯免疫吸附法檢測血清胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)和胃泌素17(G-17) 。⑤采用問卷調查的方式根據患者對護理的滿意程度作出判斷。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組自我管理行為評分比較

護理前，兩組自我管理行為四個方面的評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，與護理前比較，兩組患者護理后自我管理行為四個方面的評分明顯增加(P<0.05)，協同護理組與常規護理組比較有統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組自我管理行為比較

2.2 兩組生活質量評分比較

護理前，兩組認知、角色、社會、軀體四個方面評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，與護理前比較，兩組認知、角色、社會、軀體四個方面評分均明顯增加(P<0.05)，協同護理組與常規護理組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生活質量評分比較

2.3 兩組依從性比較

協同護理組患者的透析治療、用藥、飲食、液體攝入等方面的依從性與常規護理組比較具有明顯改善(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理前后依從性比較〔n(%)〕

2.4 兩組胃功能比較

協同護理組患者的PGⅠ、PGⅡ、G-17水平優于常規護理組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護理前后的PGⅠ、PGⅡ、G-17水平比較

2.5 兩組護理滿意度比較

協同護理組患者護理滿意度高于常規護理組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組護理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

血液透析是延長終末期腎功能衰竭患者生存期的主要維持治療方法，隨著經濟發展，腎衰竭患者呈直線上升，血液透析技術日益成熟，血液透析的患者也呈逐漸增多的趨勢，但由于臨床治療費用高、社會支持度低、長期病休在家等多種原因，患者容易產生消極情緒，進而造成患者依從性差，生活質量遠低于常人〔6-7〕。相關資料顯示，提高患者自我管理行為能力及治療依從性是提高患者生活質量及延長生存時間的關鍵〔8〕。但有研究顯示，在維持性血液透析治療過程中不依從患者高達45.9%。因此，應充分利用醫療資源，充分發揮患者和家屬的積極性，提高患者的自我管理行為能力和依從性〔9-10〕。

協同護理模式(CCM)一種新型護理模式，旨在充分結合患者、家屬及醫護人員，通過利用財力與人力資源，發揮患者自我護理及健康決策能力，調動患者及其家屬盡可能多的參與醫療保健，在協同作用下全面提高和加強護理質量〔11-12〕。這種模式徹底改變了傳統的單向護理模式，主要強調護士作為臨床教育者、支持者和協調員的作用，并鼓勵患者家屬一同參與患者的監管工作，三方共同努力，形成了強有力的護理支持體系，充分體現了護理的靈活性和創新性，有效節約醫療資源，促使患者病情康復，提高患者的依從性和生活質量〔13〕。同時，護士可根據患者的自身情況在家屬的支持和幫助下，對患者采取適當的教育和監督方法，隨著患者及其家屬的參與可逐漸加深對疾病的認識，提高自我約束力。有研究顯示，協同護理可明顯改善腦卒中患者運動功能鍛煉的依從性，且對患者的預后十分重要〔14〕。

本研究協同護理模式應用于維持性血液透析患者，與常規護理組相比較，協同護理組患者自我管理行為評分、認知、角色、社會、軀體四個方面評分及胃功能均明顯升高，證實了協同護理模式可通過加強護士、患者、家屬之間的交流，提高患者自我管理行為和生活質量水平，對患者控制飲食、液體攝入量及胃功能對能否成功完成維持性血液透析至關重要，在血液透析過程中有效控制患者液體攝入量可避免高血壓、水潴留、血容量增加等諸多并發癥的發生〔15〕。依從性簡言之就是患者遵從醫囑的程度，不管針對什么治療，患者對該治療的依從才是治療的關鍵，患者依從性下降可明顯影響血液透析患者的臨床預后。本研究結果顯示協同護理組患者的透析治療、用藥、飲食、液體攝入等方面的依從性及胃功能與常規護理組比較具有明顯改善，協同護理可提高患者對護理滿意度，緩解常規護理模式的局限性。

綜上所述，協同護理模式有助于改善維持性血液透析患者自我管理行為，提高患者治療依從性和生活質量，提高患者胃功能，還可提高患者護理滿意度，值得臨床推廣使用。

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