群組管理對鼻咽癌放療患者營養狀況及生活質量的影響

張麗丹 陳梅蘭

1中山大學附屬腫瘤醫院鼻咽科，廣州 510050；2中山大學附屬腫瘤醫院泌尿科，廣州 510050

鼻咽癌是耳鼻喉科常見惡性腫瘤，由于腫瘤生理解剖位置特殊，手術難以有效根治，目前放射性治療(簡稱放療)是目前治療鼻咽癌常用的治療手段，但放療會引起患者口腔黏膜炎、咽痛、味覺改變等不良反應，導致患者食欲下降，影響患者營養攝入及吸收，容易導致患者營養不良〔1-2〕。加之，腫瘤細胞在生長過程中會與正常細胞競爭營養物質，加重患者營養不良癥狀，不利于患者預后〔3〕。放療期間對鼻咽癌患者加強營養指導及營養宣教將有助于提高患者對營養知識的掌握及理解，提高患者飲食依從性，對改善患者營養狀況有重要的意義〔1〕。傳統健康宣教以口頭宣教為主，容易受患者學歷及認知水平影響，導致營養知識掌握不夠全面，影響其飲食依從性，不利于其營養攝取〔4〕。群組管理作為新型的護理管理模式，將醫療服務提供給相同疾病的群組進行統一指導及健康教育，有利于小組成員形成正向反饋，提高健康宣教效果〔5-6〕。本研究為了能讓鼻咽癌放療患者更好地掌握營養相關知識，于2019年8月至2020年8月對患者實施群組管理，并獲得理想的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年8月至2020年8月該院收治的鼻咽癌放療患者106例，納入標準：①經病理組織學檢查確診為鼻咽癌；②患者符合放療指征，且自愿接受放療；③首次接受放療患者；④患者對研究知情，并愿意配合。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并心、肝、腎等臟器功能衰竭；③合并精神障礙或智力障礙；④合并胃腸道功能障礙疾病；⑤患者預計生存期限<6個月。采用隨機數字表將患者分為觀察組及對照組，每組各53例，觀察組：男30例，女23例；年齡24～72歲，平均(48.25±3.98)歲；病程3～12個月，平均(6.78±1.42)個月；臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例，Ⅳ期8例；腫瘤類型：角化癌8例，非角化癌45例；學歷：初中或以下18例，高中/中專15例，大專或以上20例；對照組：男28例，女25例；年齡24～73歲，平均(48.45±3.89)歲；病程3～14個月，平均(6.88±1.62)個月；臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期20例，Ⅲ期10例，Ⅳ期7例；腫瘤類型：角化癌10例，非角化癌43例；學歷：初中或以下20例，高中/中專16例，大專或以上17例；兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均由同一組醫師采用三維適形強調放射治療技術(IMRT)進行治療，每周5次，每個療程33次。對照組放療期間行口腔護理、心理干預、用藥指導及營養干預，由營養治療師評估患者營養狀況并根據評估結果下達營養醫囑，責任護士根據營養醫囑對患者實施飲食管理及營養健康宣教，營養宣教方式以口頭宣教為主，宣教內容包括向患者講解飲食相關注意事項，放療期間指導患者補充維生素、低脂肪、高熱量、高蛋白等食物，主要以米面、新鮮蔬菜、魚類、蛋類、瘦肉、乳制品等為主。觀察組在對照組基礎上實施群組管理，具體措施如下：(1)組建群組管理團隊：包括護士長1名，護師4名，責任護士3名，由護士長擔任組長。所有入選成員的臨床護理工作經驗≥5年；組長負責對護理工作進行統籌分配，讓每一名護理人員都有自己負責的工作內容，同時要把控本次護理工作的質量；護師負責實施護理操作和方案；主管護士負責協助責任護士完成基礎護理。(2)制定活動計劃：將本組中的患者分為人數相近的5組，每個患者10～11人，所有組員均處于群組管理中。每周三下午兩點，組織各組患者共同在科室會議室開展營養干預交流活動，報告的主要議題分別為營養知識健康教育、營養評估、營養指導、互聯網群組干預。(3)實施護理措施：①對患者開展營養知識健康教育：以PPT的形式對放療期間飲食營養知識進行匯報，用圖片、視頻及文字相結合的方式，向患者解釋鼻咽癌放療機制、放療對機體營養狀況的影響、營養不良對機體預后的影響。重點向患者介紹放療期間營養干預的目的及意義，讓患者認識營養干預的重要性，提高患者參與營養管理的積極性。每次營養知識宣教時間為20～30 min，在完成營養知識宣教后，給患者預留5～10 min的自由活動時間，鼓勵患者相互提問飲食相關知識，使患者能更好地記住放療期間營養干預的內容，提高患者營養飲食管理依從性。②營養評估：采用整體營養狀況主觀評估表(PG-SGA)評估患者營養狀況，PG-SGA總評分0～35分，分值越高提示患者營養狀況越差。其中，0～1分表示營養良好；2～3分表示輕度營養不良；4～8分表示中度營養不良；≥9分為重度營養不良。由醫生與營養師根據患者病情及營養狀況共同開具營養方案，護理人員指導營養方案落實。③營養指導：營養狀況良好的患者放療期間可行常規飲食，每周進行1次營養篩查；輕度營養不良患者需在主治醫師及營養師指導下進行營養干預，每周進行2次營養篩查；中度營養不良患者需要主治醫師及營養師指導下進行營養干預，每周進行3次營養篩查；重度營養不良患者需行腸外營養支持，每天進行1次營養篩查及評估。放療間歇期指導患者記錄每日健康日記，讓患者將自己每天的飲食情況記錄下來，并于下次放療時將日記帶回給主治醫師及責任護士，由醫護人員根據患者營養狀況、并發癥發生情況及飲食習慣調整患者每日飲食方案。④展互聯網群組干預：讓患者掃碼進入微信交流群，鼓勵患者們在微信群中分享飲食營養方案，鼓勵患者利用抖音等記錄日常三餐食物搭配及烹飪心得體會，通過病友間相互交流及分享，提高患者對飲食營養相關知識的認知及了解。

1.3 觀察指標

比較兩組營養知識掌握情況、營養狀況、急性放射反應及生活質量改善情況。①營養知識：采用自擬的《癌癥患者飲食營養知識調查問卷》進行評價，問卷包括中國居民每日營養素所需量、常見食物成分、食物的搭配原則、食物烹飪方式等方面，合計20個條目，每個條目采用Likert 1～4級評分，總評分為所有條目之和(20～80分)，評分越高提示患者飲食營養知識水平越高，問卷經3位放療專家共同修訂，量表Cronbach α系數為0.856，信效系數為0.891，提示量表信效度理想。②整體營養狀況主觀評估(PG-SGA)評分〔7〕： PG-SGA評分為0～35分，分值越高提示患者營養狀況越差。③營養指標：記錄兩組干預前后血清總蛋白、血紅蛋白(Hb)、轉鐵蛋白(TRF)。③急性放射反應：由責任護士根據急性放射反應評價標準(RTOG/EORET)〔8〕評估患者急性放射反應，包括皮膚反應、口腔干燥、惡心嘔吐、骨髓抑制、黏膜反應、吞咽困難等，評分0～3分，分值越高提示患者急性放射性反應癥狀越明顯。④生活質量：由責任護士采用歐洲癌癥研究小組研制的癌癥患者生活質量核心評定量表V3.0(EORTCQLQ-C30)中文版〔9〕評價患者生活質量，量表包括5大維度(軀體癥狀、情緒功能、角色扮演、社會功能、認知功能)，每個維度賦值0～100分，分值越高提示患者功能維度狀況越好，表明患者健康狀況越理想。

1.4 評價方法

由2名已接受過培訓的責任護士負責收集患者相關臨床數據，兩組營養知識評分、PG-SGA評分、急性放射反應評分、EORTCQLQ-C30評分由責任護士以現場問卷調查的方式獲取，問卷調查前由責任護士向其講解問卷填寫注意事項及相關問卷填寫方法，本次共發出問卷106份，有效回收106份，有效回收率100%。兩組營養指標于入院當天及干預結束當天測定，由臨床醫生提供相關數據。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后營養知識評分及PG-SGA評分比較

干預后觀察組營養知識評分較對照組明顯提高(P<0.05)，而干預后觀察組PG-SGA評分較對照組明顯下降(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后營養知識評分及PG-SGA評分比較(分，

2.2 兩組干預前后相關營養指標比較

兩組干預前血清總蛋白、Hb、TRF比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后觀察組血清總蛋白、Hb、TRF較對照組顯著提高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后營養指標比較

2.3 兩組干預前后放射性反應評分比較

觀察組干預后急性放射反應評分(皮膚反應、口腔干燥、惡心嘔吐、骨髓抑制、黏膜反應、吞咽困難)低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后放射性反應評分比較(分，

2.4 兩組干預前后生活質量評分比較

干預觀察組EORTCQLQ-C30總評分及各維度(軀體癥狀、情緒功能、角色扮演、社會功能、認知功能)評分較對照組顯著提高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組干預前后生活質量評分比較(分，

3 討論

3.1 群組管理可提高鼻咽癌放療患者營養知識

鼻咽癌患者營養知識缺乏是導致其放療期間營養不良的重要因素之一，提高患者營養知識水平有助于患者更好地進行營養風險管理，從而改善患者營養狀況〔10〕。傳統健康宣教患者處于被動接受干預的狀態，對各項護理干預和臨床治療措施的參與感不強，主動性較差，影響患者營養管理效果〔11〕。群組管理融合了健康教育與個體化治療的優勢，統一開展健康教育并讓患者之間相互交流，能夠幫助患者建立正確、完善的疾病認知，從而增加正向反饋作用〔13〕。本研究對鼻咽癌放療患者實施群組管理營養健康宣教，結果顯示觀察組干預后營養知識水平較對照組明顯提高，說明群組管理有助于鼻咽癌放療患者營養知識的掌握。考慮可能由于患者入院后群組管理團隊綜合評估患者總體營養狀況，并結合評估結果為患者實施健康宣教，從而提高患者對營養知識的認知〔13〕。

3.2 群組管理可改善鼻咽癌放療患者營養狀況

放療會導致患者出現口腔黏膜炎及胃腸導致反應，從而影響患者攝食及營養吸收，導致患者營養狀況較差，而營養不良會導致機體免疫水平低下，加重患者放療期間副反應，形成惡性循環〔14〕。本研究對鼻咽癌放療患者實施群組管理，結果顯示，干預后觀察組血清總蛋白、Hb、TRF較對照組顯著提高，且觀察組干預后PG-SGA評分較對照組明顯下降，說明群組管理能有效改善鼻咽癌放療患者營養狀況。這是因為群組管理以小組為單位對患者實施健康指導，同一小組在群管理過程中可以就飲食相關知識相互學習及幫助，增強患者組織歸屬感，提高患者學習積極性及主動性，從而激發患者對飲食教育的認可，提高患者飲食依從性，使患者更好地遵循營養知識指導，合理配合飲食，從而有效改善患者自身營養狀況〔15〕。

3.3 群組管理可減輕鼻咽癌放療患者放射性反應

相關研究指出〔16〕，惡性腫瘤患者營養風險指標越低則放療期間發生放射性反應的風險越高。營養風險指標包括血清總蛋白、Hb、TRF，這些指標偏低會導致機體免疫功能修復受影響，進而影響患者放療耐受性，增加患者放射性反應〔17〕。本研究結果顯示，干預后觀察組放射性反應評分明顯低于對照組，說明群組管理能減輕鼻咽癌放療患者放射性反應。這是因為群組管理以小組管理的方式對患者實施營養評估及分組管理，使患者能更好地掌握關于放療期間飲食注意事項，并讓患者填寫飲食日記，讓醫護人員能清晰了解自己某時段進食情況，從而有助于臨床醫護人員及時調整患者飲食方案，并以群組管理的形式讓患者明白遵醫囑飲食的重要性，從而改善患者營養狀況，減輕患者放療期間放射性反應〔18〕。

3.4 群組管理可提高鼻咽癌放療患者生活質量

本研究結果顯示，干預觀察組EORTCQLQ-C30總評分及各維度評分較對照組顯著提高，說明群組管理可提高鼻咽癌放療患者生活質量。放療會導致鼻咽癌患者出現口干、味覺改變、口腔黏膜炎等癥狀，從而影響患者食欲。而群組管理通過對患者飲食方案進行評估，并根據患者營養狀況及飲食結構調整患者食譜，確保患者放療期間能維持良好的營養狀況，從而改善患者生活質量〔19〕。

4 小結

群組管理能有效提高鼻咽癌放療患者營養相關知識，改善患者營養狀況，降低患者放療不良反應，提高患者生活質量。然而本研究取樣范圍較狹窄，導致研究結果存在一定的偏差，在日后研究中需要進一步擴大取樣范圍，以提高研究準確性及科學性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突