多學(xué)科協(xié)助模式的精準(zhǔn)護(hù)理對(duì)腦卒中患者神經(jīng)功能及自我管理行為的影響

彭睿 王琦 李培培

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 450007

有數(shù)據(jù)顯示，約有75.0%的腦卒中患者在接受治療后仍遺留不同程度的殘疾，如偏癱、偏身感覺障礙、交叉性或四肢癱瘓及感覺障礙、失語(yǔ)、吞咽障礙等，嚴(yán)重影響患者的日常生活〔1-2〕。在此情況下，及早對(duì)患者行康復(fù)訓(xùn)練意義重大。然而，臨床對(duì)于該類患者的康復(fù)訓(xùn)練通常是按照常規(guī)護(hù)理完成，缺乏個(gè)體化、針對(duì)性及多學(xué)科協(xié)助(MDT)，導(dǎo)致康復(fù)質(zhì)量較差。精準(zhǔn)護(hù)理模式是指在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)健康理念的指導(dǎo)下對(duì)患者行準(zhǔn)確的護(hù)理實(shí)踐〔3〕。但關(guān)于其在腦卒中患者中的研究報(bào)道較少，且腦卒中患者的準(zhǔn)確護(hù)理涉及多學(xué)科。據(jù)此，本研究基于MDT模式下，對(duì)腦卒中患者行精準(zhǔn)護(hù)理，從而改善患者的神經(jīng)功能及提高自我管理行為。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月至2020年6月診治的104例腦卒中患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院前經(jīng)CT或MRI確診；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；③無惡性腫瘤疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有血管畸形；②嚴(yán)重心肺功能障礙。觀察組中男37例(71.15%)、女15例(28.85%)；年齡(58.32±2.32)歲；病程(5.12±1.45)個(gè)月；合并高血壓30例(57.69%)，糖尿病15例(28.85%)。對(duì)照組中男40例(76.92%)、女12例(23.08%)；年齡(58.40±2.27)歲；病程(5.09±1.39)個(gè)月；合并高血壓32例(61.54%)，糖尿病12例(23.08%)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①護(hù)理人員向患者介紹腦卒中病理原理、臨床特征、治療方案及護(hù)理方法；②針對(duì)早期康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)勢(shì)進(jìn)行深入講解，以此提高患者的主動(dòng)配合；③按照醫(yī)囑為患者進(jìn)行藥物治療，且囑咐患者飲食清淡。

1.2.2觀察組 采取MDT模式的精準(zhǔn)護(hù)理。(1)組建MDT精準(zhǔn)護(hù)理小組：小組成員包括主治醫(yī)師1名、康復(fù)師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士10名，由主治醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療組長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士中選取經(jīng)驗(yàn)豐富者擔(dān)任責(zé)任組長(zhǎng)；其中，醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)患者治療方案的制定，康復(fù)師負(fù)責(zé)功能訓(xùn)練的專業(yè)指導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)飲食管理及制定，心理咨詢師負(fù)責(zé)心理疏導(dǎo)和及早發(fā)現(xiàn)心理問題，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)方案實(shí)施過程中的質(zhì)控，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)方案的具體實(shí)行。方案實(shí)施前對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)、功能訓(xùn)練、認(rèn)知功能及神經(jīng)功能評(píng)估、敘述護(hù)理知識(shí)等，待培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論與操作考核，考核成績(jī)合格方可參加本次研究，本小組10名護(hù)士考核成績(jī)均合格。(2)構(gòu)建MDT精準(zhǔn)護(hù)理方案：基于循證文獻(xiàn)，以神經(jīng)功能評(píng)估及自我管理行為等作為檢索詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬方、百度學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行初篩，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，通過兩輪專家涵詢，確定護(hù)理方案，分為三個(gè)階段：①精準(zhǔn)評(píng)估患者神經(jīng)功能和自我管理行為：運(yùn)用中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(Chinese stroke scale of clinical neurologic deficit grade,CSS)評(píng)估患者入院時(shí)的神經(jīng)功能；運(yùn)用自我管理行為測(cè)定量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)評(píng)估患者自我管理行為。②精確制定神經(jīng)功能訓(xùn)練計(jì)劃：責(zé)任護(hù)士根據(jù)CSS評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，如本組患者均為中度神經(jīng)缺損，功能訓(xùn)練從肢體功能、吞咽功能、語(yǔ)言功能入手。肢體功能鍛煉：良肢體擺放、臥床時(shí)肢體取功能位、床上行主動(dòng)/被動(dòng)肢體活動(dòng)以及坐起及床邊平衡訓(xùn)練，再循序漸進(jìn)過渡為坐-站-立訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練、平地步行訓(xùn)練、上下樓梯系列及日常生活自理能力訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練時(shí)間為30～50 min，2次/d。吞咽功能訓(xùn)練：采用觸覺訓(xùn)練、冷刺激、味覺刺激及肌肉訓(xùn)練等方法，進(jìn)餐時(shí)指導(dǎo)患者取坐位，頸部微前屈，若不能坐立，抬高頭部45°，先予以糊狀食物，漸至稀流質(zhì)、固體食，進(jìn)食動(dòng)作緩慢，指導(dǎo)患者咽下食物后行空吞動(dòng)作數(shù)次。語(yǔ)言功能：對(duì)于出現(xiàn)語(yǔ)言表達(dá)不清楚，甚至失語(yǔ)者，在語(yǔ)言訓(xùn)練初期指導(dǎo)患者喉部發(fā)“啊”音；對(duì)于可以發(fā)音患者從念字和詞匯開始，遵循由短至長(zhǎng)、由易至難的原則；當(dāng)患者讀音獨(dú)立后，責(zé)任護(hù)士可先說出前半句，由患者說出后半句，訓(xùn)練患者的語(yǔ)言功能。③精確制定提高自我管理行為的計(jì)劃：認(rèn)知干預(yù)：通過理性分析和語(yǔ)言辯論的方式改變患者認(rèn)知過程，糾正負(fù)性情緒，如向患者詳細(xì)介紹腦卒中相關(guān)知識(shí)，以此提高患者對(duì)自身疾病的掌握程度，且積極配合。放松訓(xùn)練及行為干預(yù)：采用音樂療法、深呼吸療法放松患者緊張情緒，且主動(dòng)與患者溝通，了解其情緒、態(tài)度及對(duì)預(yù)后的見解，再告知患者良性行為能促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，同時(shí)邀請(qǐng)恢復(fù)良好的患者與其交流，以此樹立康復(fù)信心。另外，鼓勵(lì)患者戒煙酒、選擇高纖維素、低鹽、低鈉飲食，且鼓勵(lì)家屬積極參與，給予患者精神和生活上的支持、照顧。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后1 w、4 w及8 w的CSS評(píng)分、自我管理行為，分析CSS評(píng)分與自我管理行為的相關(guān)性。①CSS評(píng)分〔4〕：評(píng)估內(nèi)容包括意識(shí)水平、凝視功能、面癱、語(yǔ)音、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力等，總分值為45分，其中得分為0～15分表示輕度神經(jīng)缺損，16～30分表示中度，31～45分表示重度，分值越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；各維度Cronbach α系數(shù)為0.719～0.823。②ESCA〔5〕：評(píng)估內(nèi)容包括健康知識(shí)水平(總分值36分)、自我概念(總分值40分)、自我管理責(zé)任感(總分值56分)、自我管理技能(總分值40分)，采用五分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)，得分越高表示自我管理行為越佳；自我管理行為量表總Cronbach α系數(shù)為0.915，各維度Cronbach α系數(shù)為0.724～0.827。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CSS評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組CSS評(píng)分的時(shí)點(diǎn)、組間、交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。簡(jiǎn)單效應(yīng)LSD-t檢驗(yàn)顯示，干預(yù)前，兩組CSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后1 w、4 w、8 w，觀察組的CSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者CSS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者ESCA評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組自我管理行為中健康知識(shí)水平、自我概念、自我管理責(zé)任感、自我管理技能等維度評(píng)分的時(shí)點(diǎn)、組間、交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。簡(jiǎn)單效應(yīng)LSD-t檢驗(yàn)顯示，干預(yù)前，兩組健康知識(shí)水平、自我概念、自我管理責(zé)任感、自我管理技能等維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后1 w、4 w、8 w，觀察組的健康知識(shí)水平、自我概念、自我管理責(zé)任感、自我管理技能等維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者ESCA評(píng)分比較(分，

2.3 CSS評(píng)分與自我管理行為的相關(guān)性分析

Pearson法分析顯示，CSS評(píng)分與健康知識(shí)水平、自我概念、自我管理責(zé)任感、自我管理技能呈負(fù)相關(guān)(分別r=-0.639，-0.620，-0.579，-0.557；均P<0.05)。

3 討論

有研究〔6〕指出，大腦皮質(zhì)功能具有較強(qiáng)的可塑性及可逆襲。盡管腦卒中引起的缺血、缺氧會(huì)對(duì)大腦皮質(zhì)功能造成損傷，但康復(fù)訓(xùn)練能重塑相關(guān)區(qū)域的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)及重建新的神經(jīng)元環(huán)路和損傷后的神經(jīng)遞質(zhì)。因此，早期對(duì)腦卒中患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有利于促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。本研究對(duì)腦卒中患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施MDT模式的精準(zhǔn)護(hù)理，與單一常規(guī)護(hù)理模式相比，具有較強(qiáng)的精確性、針對(duì)性〔7-8〕。MDT模式下的精準(zhǔn)護(hù)理是護(hù)理創(chuàng)新的新方向。腦卒中康復(fù)涉及多學(xué)科，不僅涉及功能訓(xùn)練，還涉及飲食管理、心理疏導(dǎo)等方面，故本研究將MDT模式與精準(zhǔn)護(hù)理聯(lián)合運(yùn)用，既補(bǔ)充了護(hù)理干預(yù)內(nèi)容的專業(yè)性，又提高了護(hù)理質(zhì)量和效率，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)及改善神經(jīng)功能具有重要意義〔9-11〕。

本研究結(jié)果顯示，基于MDT模式的精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者CSS評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理干預(yù)后的對(duì)照組。由此可見，MDT模式的精準(zhǔn)護(hù)理有利于改善患者的認(rèn)知功能，其原因?yàn)椋孩倬珳?zhǔn)護(hù)理在MDT模式的指導(dǎo)下更具有針對(duì)性，譬如以運(yùn)動(dòng)療法為主的肢體功能，從良肢體擺放、臥床時(shí)肢體取功能位、床上行主動(dòng)/被動(dòng)肢體活動(dòng)到坐-站-立、日常生活自理能力訓(xùn)練，不僅能刺激大腦皮層的重組，還能通過鍛煉大腦皮層活動(dòng)能力，改善神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應(yīng)性〔12-14〕。②精準(zhǔn)護(hù)理在MDT模式的指導(dǎo)下十分重視腦卒中患者的自我管理行為，通過講解腦卒中相關(guān)知識(shí)，糾正疾病錯(cuò)誤認(rèn)知與觀念，調(diào)動(dòng)家庭社會(huì)支持，緩解患者負(fù)面情緒，并且認(rèn)識(shí)到良性行為在肢體功能恢復(fù)中的重要作用，最終提升自我管理行為能力〔15-17〕。在自我管理行為評(píng)分中可見，干預(yù)后，觀察組的自我管理行為各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，說明MDT模式的精準(zhǔn)護(hù)理有利于提高腦卒中患者自我管理行為。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者自我管理行為與神經(jīng)功能缺損具有一定相關(guān)性，自我管理水平越好，神經(jīng)功能狀況也越好，故推測(cè)自我管理行為是神經(jīng)功能缺損的影響因素〔18〕。

綜上所述，MDT模式的精準(zhǔn)護(hù)理用于腦卒中患者有利于改善神經(jīng)功能和提高自我管理行為。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突