參附湯對急性心肌梗死患者PCI術后心肌損傷及血清IL－10、BNP的影響

張寧，安良，連蕊，王林清，燕飛，郭寧，周文全，金愛蓮

（1.鄭州頤和醫院，河南 鄭州 450000；2.河南理工大學第一附屬醫院，河南 焦作 454150；3.商丘市第一人民醫院，河南 商丘 476100）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由冠狀動脈主要分支的突然阻塞或閉塞，導致心肌細胞缺血或梗死引起的心肌壞死［1］。AMI臨床上表現為發病急驟、持續性心絞痛、惡心嘔吐、大汗淋漓、發熱、白細胞增多、心肌酶活性增高以及心電圖進行性變化等［2］。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是改善冠狀動脈閉塞或狹窄，增加心肌的供血和供氧量，減輕心臟負荷最有效的方法［3］。臨床研究發現，PCI 術治療后部分患者仍存在前向血流障礙，且容易引發低血壓、惡性心律失常等并發癥，顯著降低了患者的生存率［4］。多項研究發現，中醫藥治療AMI，可有效抑制血小板聚集、降低冠狀動脈血流阻力，改善心肌缺血［5－6］。AMI屬于“胸痹”“厥心痛”“真心痛”范疇，其病因多為心氣虧虛或氣陰兩虛［7］?！吨T病源候論·心病諸侯》曰：“心為五臟主而藏神，其正經不可傷，傷之而痛，為真心痛”。正虛陽脫，則心力不足，血行不暢，血脈凝阻不通而誘發“胸痹”。本研究通過在常規藥物治療的基礎上給予參附湯治療PCI術后AMI患者，探討其對心肌損傷情況、心功能、微循環指標、血清白介素－10（IL－10）和腦鈉肽（BNP）的影響，并比較臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年7月于鄭州頤和醫院接受PCI 術治療符合納入標準的102 例急性心肌梗死患者作為研究對象，依據隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組。其中觀察組患者51例，男35例，女16例；年齡（55.66±6.05）歲；Killip分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級29例，Ⅲ級14 例。對照組患者51 例，男32 例，女19 例；年齡（56.71 ± 6.37）歲；Killip 分級：I 級5 例，Ⅱ級31 例，Ⅲ級15 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經鄭州頤和醫院倫理委員會審核并通過，批準號：2019003。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》［8］中AMI的診斷標準：①胸痛持續時間≥30 min；②心電圖監護顯示有2 個或2 個以上導聯ST 抬高≥1 mm；③心肌損傷標記物水平升高。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》［9］中的正虛陽脫證的診斷標準：①主癥為胸痛、胸悶或有窒息感，喘促不寧，心慌，面色蒼白，冷汗淋漓；②次證為精神煩躁，重則昏迷，四肢逆冷，口開目閉，遺尿；③舌脈：舌淡苔薄白，脈數無根，或脈微欲絕。具備主癥4 項，次癥2 項，結合舌脈即可確診。

1.3 納入標準

①符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》，患者及家屬簽署知情同意書；②接受PCI 術治療；③Killip 分級為I～Ⅲ級；④年齡18～80 歲；⑤臨床資料完整；⑥胸痛發作至就診時間＜12 h；⑦血運重建順利。

1.4 排除及脫落標準

①有既往PCI 術治療史及心臟外科手術史患者；②PCI 術后發生嚴重并發癥或術后24 h 內死亡患者；③對本研究藥物過敏患者；④收縮壓≥180 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 3 kPa）和/或舒張壓≥110 mm Hg；⑤凝血功能障礙或合并血液系統疾病患者；⑥合并嚴重感染患者；⑦意識障礙或精神疾病患者。

1.5 治療方法

兩組患者均在入院后給予吸氧、臥床休息及心電監護等治療。

對照組給予常規藥物治療。阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078，規格100 mg），每次100 mg，每日1 次口服；硫酸氫氯吡格雷（杭州賽諾菲制藥有限公司，國藥準字J20180029，規格75 mg），每次75 mg，每日1次口服；酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391，規格25 mg），每次12.5 mg，每日2 次口服；單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10940039，規格20 mg），每次10 mg，每日1 次口服；阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408，規格20 mg），每次20 mg，每日1次口服。連續治療3個月。

觀察組在對照組的基礎上給予參附湯治療。組方：人參片30 g，附片15 g，龍骨、牡蠣、干姜、大棗各10 g，炙甘草、白芍各5 g。隨癥加減：虛甚者、疼痛甚者加桂枝、雞血藤各15 g，伴血瘀者加三七粉8 g，伴痰阻者加膽南星、法半夏各10 g。水煎服，每日1 劑，早晚溫服，連續治療3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 心肌損傷指標

收集患者治療前1 d 和治療結束后的清晨空腹靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，分離血清，置于-80 ℃冰箱保存，采用心肌肌鈣蛋白I ELISA 試劑盒（蘇械注準20162401519）、腦鈉肽ELISA 試劑盒（浙食藥監械20142400243，杭州浙大迪訊生物基因工程有限公司）、磷酸激酶同工酶ELISA試劑盒（蘇械注準20162401522）和肌紅蛋白ELISA試劑盒（蘇械注準20162401522）分別檢測血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、腦鈉肽（BNP）、磷酸激酶同工酶（CK－MB）和肌紅蛋白（Mb）水平。所用試劑盒均購自基蛋生物科技股份有限公司。

1.6.2 心功能指標

采用邁瑞DC－N3S 彩色多普勒超聲系統（南京貝登醫療股份有限公司）檢測患者左室射血分數（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVESV）和左室舒張末期容積（LVEDV）。

1.6.3 血清IL－10、BNP水平

采用酶聯免疫吸附測定法（ELISA）檢測患者治療前后血清IL－10、BNP水平，所用試劑盒均購自武漢菲恩生物科技有限公司。

1.6.4 微循環指標

采用飛利浦EPIQ5 智能超聲診斷系統（荷蘭飛利浦公司）檢測兩組患者治療前后冠狀動脈的遠端壓力、平均傳導時間與主動脈壓力，并計算得到微循環抵抗指數（IMR）和冠狀動脈血流儲備指數（CFR）。

1.7 臨床療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［10］評定。顯效：治療后患者臨床癥狀基本消失，心電圖恢復正常，Killip 分級提高2 級以上；有效：治療后患者臨床癥狀部分消失，Killip 分級提高1 級；無效：治療后患者的臨床癥狀無變化或加重，Killip分級無改善。

1.8 不良反應

統計兩組患者治療期間惡心嘔吐、腹痛、皮疹等不良反應的發生情況。

1.9 統計學方法

采用SPSS 18.0處理數據，計數資料用［例（%）］表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的計量數據用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05代表差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組的總有效率為92.16%（47/51），顯著高于對照組總有效率76.47%（39/51），差異具有統計學意義（χ2=4.744，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 兩組患者治療前后心肌損傷情況比較

治療前，兩組患者cTnI、CK－MB、Mb比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者cTnI、CK－MB、Mb 均低于治療前（P＜0.05），且觀察組優于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后心肌損傷情況比較（±s）

表2 兩組患者治療前后心肌損傷情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。

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2.3 兩組患者治療前后心功能比較

治療前，兩組患者LVEF、LVESV、LVEDV 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組LVEF 高于治療前（P＜0.05），LVESV、LVEDV 低于治療前（P＜0.05），且觀察組優于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后心功能比較（±s）

表3 兩組患者治療前后心功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。

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2.4 兩組患者治療前后血清IL－10、BNP水平比較

治療前，兩組患者血清IL－10、BNP 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組IL－10水平高于治療前（P＜0.05），BNP 水平低于治療前（P＜0.05），且觀察組優于對照組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清IL-10、BNP水平比較（±s）

表4 兩組患者治療前后血清IL-10、BNP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數51 51 IL－10（pg/mL）治療前15.49±4.52 14.67±4.09 0.961 0.339治療后36.72±7.85*31.34±7.56 3.525 0.001 BNP（pg/mL）治療前215.28±36.74 223.16±37.21 1.076 0.284治療后50.43±13.52*61.07±14.96 3.781 0.000

2.5 兩組患者治療前后微循環指標比較

治療前，兩組患者IMR、CFR 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組IMR 低于治療前（P＜0.05），CFR 高于治療前（P＜0.05），且觀察組優于對照組（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者治療前后微循環指標比較（±s）

表5 兩組患者治療前后微循環指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數51 51 IMR（mm Hg×s）治療前22.18±3.95 21.24±4.10 1.179 0.241治療后16.56±3.24*19.12±3.68 3.729 0.000 CFR治療前1.53±0.29 1.57±0.32 0.661 0.510治療后2.34±0.46*1.92±0.39 4.974 0.000

2.6 兩組患者不良反應比較

觀察組不良反應發生率為7.32%，對照組不良反應發生率為4.27%，兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者不良反應比較［n（%）］

3 討論

AMI 是中老年人的常見疾病，具有起病急、發展快、并發癥多、病死率高等特點［11］。PCI 是目前AMI 首選的早期再灌注治療策略，目的在于恢復梗死血管的血流，從而減輕心肌損傷［12］。但在臨床治療中發現，雖然許多患者開通了心外膜梗死相關血管，但是又因微血管阻塞、缺血再灌注損傷等原因不能達到有效的心肌灌注［13］。研究發現，在常規藥物治療的基礎上給予中藥治療，兩者可發揮協同作用，有效改善患者臨床癥狀、減輕心肌損傷［14］。李娟霞等［15］研究證實，采用補陽還五湯加味治療可有助于提高治療效果，改善心功能。李建杰［16］研究發現，在常規抗血小板治療聯合中醫補肺養心湯可改善AMI 患者PCI 術后心肌損傷，且安全性高。

中醫學認為，AMI 的病機是本虛而標實。“虛”，主要指氣虛、陰虛和陽虛；“實”，主要指由虛導致的心脈瘀阻、血瘀痰濁等?！稘健吩唬骸绑w虛者，氣郁結在胸，故為胸痹心痛”。真心痛多為久病陰陽兩損之證，由于陰陽互根，因此AMI 的治療要采取“補陰顧陽，補陽護陰”的方法，才能使陰陽平和［17］。參附湯中人參具有補腎壯陽、補脾益肺、生津止渴、寧神益智的功效；附子、生姜可回陽救逆、補火助陽、溫里散寒；大棗可補脾和胃、益氣生津、養陰護陰；龍骨可鎮心安神、平肝潛陽；牡蠣可斂陰潛陽、止汗澀精；炙甘草可補脾益氣、清熱解毒；白芍可溫陽祛濕、健脾胃。諸藥合用，共奏回陽救逆、益氣固脫、補陽護陰之功。研究發現，參附湯可能通過心肌細胞腎上腺素能信號通路、TNF 信號通路等降低炎癥反應，改善心力衰竭患者心功能［18］。

cTnI 是心肌肌肉收縮的調節蛋白，臨床上常用作心肌損傷的早診斷指標［19］。CK－MB 是一種心肌特異性同工酶，其在AMI、肌肉萎縮、腦血管疾病和肺部疾病等患者中都有升高［20］。Mb 是一種氧結合血紅素蛋白，主要分布在心肌和骨骼肌組織中，當患者發生急性心肌損傷時，Mb 可被快速釋放入血液中［21］。本研究中，觀察組患者治療后cTnI、CK－MB、Mb 水平均低于對照組，提示參附湯可有效緩解PCI 術后的心肌損傷，可能與人參皂苷可改善心肌缺血再灌注損傷，附子、干姜可恢復心肌細胞的缺血和缺氧，大棗可通過影響IL6、TNF、IGF1等靶點調控造血細胞系通路促進補血，白芍總苷可通過提高Bcl－2/Bax比值，下調Caspase－3表達進而抑制心肌凋亡有關［22－24］。BNP主要由心室肌細胞合成和分泌，表達水平可反映心室功能障礙的程度。LVEF 常用于評估心臟射血功能，LVESV、LVEDV是評估左心室收縮功能的重要指標。觀察組患者治療后LVEF 水平高于對照組，LVESV、LVEDV、BNP 水平低于對照組，提示參附湯可有效改善AMI 患者的心功能，可能與人參皂苷Rg1 可通過平衡血管舒縮功能進而提高心臟功能，龍骨、牡蠣可通過促進骨髓間充質干細胞遷移和旁遷移進而促進心肌再生，炙甘草可調節心肌能量代謝有關［25－26］。

AMI患者缺血性損傷是由于蛋白質復合物的丟失和炎癥因子表達的增加使心肌細胞間隙水腫，進一步壓迫毛細血管和微小動脈，致使血流中斷或減緩，進而導致心肌缺血［27］。本研究中，觀察組患者血清IL－10水平高于對照組，這與以往的研究結果一致［28］，可能與參附湯中的附子可助陽行水，大棗可益氣生津，降低機體炎癥反應，進而改善患者心肌損傷有關。IMR 是反應冠狀動脈微循環狀態的常用指標，CFR 可反映整個冠狀動脈系統對機體代謝需求的調節能力［29］。治療后觀察組IMR低于對照組，CFR高于對照組，表明參附湯可通過降低冠狀動脈血流阻力，改善心肌血供，進而改善心肌損傷。兩組患者總不良反應率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示在常規藥物治療的基礎上聯合參附湯治療不會增加不良反應發生率，其安全性較好。

綜上所述，參附湯治療PCI 術后急性心肌梗死患者療效較好，能夠通過降低冠狀動脈血流阻力、改善心肌血供、降低炎癥反應，進而改善患者心肌損傷情況和心功能，且安全性較好。