痛風性關節炎中醫研究進展

蹇麗娟，吳淑瓊，2?

（1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065；2.湖北省中西醫結合醫院，湖北 武漢 430015）

痛風性關節炎（gouty arthritis，GA）是一種嘌呤代謝紊亂，血尿酸生成增多或排泄減少，導致其超過正常飽和度，形成尿酸鈉晶體并沉積于關節，誘發機體局部炎癥反應和組織破壞的一種慢性代謝性疾病［1］。本病輕者影響患者日常活動，重者則會引發多系統疾病。多項研究表明，痛風是引發高血壓、慢性腎臟病、心腦血管疾病、糖尿病以及癡呆［2］等諸多疾病的獨立危險因素和過早死亡的獨立預測因子，臨床必須早期予以重視及干預。

“痛風”病名首見于朱丹溪所著《丹溪心法治要》［3］，中醫學認為痛風屬于“痹證”“白虎歷節”“淋證”等范疇，指因風、寒、濕、熱、瘀等邪氣痹阻經絡，引發肌肉關節紅腫疼痛，伸屈不利的一類病癥。目前西醫治療痛風的藥物主要分為促進尿酸代謝和抑制尿酸合成兩大類，能降低患者血尿酸指標，控制癥狀，但部分患者存在胃腸道反應和肝腎功能損害等不良反應，且停藥后易再發，影響生活質量。中醫藥以整體觀念和辨證論治為理論指導，采用辨病辨證、病證結合的方法進行診療，靈活運用中藥方劑內服與中醫外治法相結合，在痛風的治療中具有很高的臨床應用價值。本文查詢近年相關文獻，現綜述如下。

1 病因病機

古代醫家多認為痛風是由風、寒、濕三種外邪與人體內在因素相合而為病。《類證治裁》云：“掣者為寒，腫者為濕，汗者為風，三氣入于經絡，營衛不行，正邪交戰，故痛不止。”《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風氣勝者為行痹，寒……為痛痹，濕……為著痹也。”闡明了風、寒、濕氣入侵機體，是痛風形成的重要外因。內因則是由于機體正氣不足，五臟六腑陽氣虛衰，使得邪氣趁機而入，損傷脾腎兩臟。脾主運化，脾虛則水濕運化無力，水濕瘀滯于體內，日久生痰，痰飲郁而化熱，最終濕熱蘊結痹阻于關節發為痛風，形成痛風發病的基本病機。腎者主水，可以調節機體水液代謝，《金匱要略》云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨……沉即為腎……歷節黃汗出，故曰歷節”，表明引發痛風的關鍵在于腎氣虛損，運化輸布水液功能失調。

現代醫家在古人理論的基礎上，進一步探究痛風的病因病機并提出了豐富的見解。國醫大師朱良春［4］認為痛風的主要誘因是機體感受寒濕之邪，痰濕與血搏結化為濁瘀，阻滯經脈，出現關節紅腫疼痛變形。王琦［5］以體質差異探討痛風病機，痰濕、濕熱、血瘀體質為高發體質；濕熱痰瘀交阻為標，瘀滯經脈，不通則痛，最終發為痹癥。鄧運明［6］認為痛風的主要病機為脾失健運、濕熱痹阻，治療主張益氣補脾，佐以清熱通絡之品。

綜上可見痛風總屬本虛標實之證，病因多由濕、熱、痰、瘀等多種病理因素共同作用，主要致病因素為濕邪，其發病與情志、飲食、體質和先后天因素有一定的關系。因此，痛風的病因病機不能簡單地從一而論，應該按照疾病辨證論治，分型分期，做到辨證施治。

2 辨證分型

痛風病辨證分型是在把握病因病機的基礎上，結合六經辨證、臟腑辨證，對痛風病的證型進行劃分，進一步對治療起到指導作用。各醫家對痛風病因病機的理解有所不同，臨床辨證分型尚缺乏統一的標準。

《痛風和高尿酸血癥病證結合診療指南》［7］指出，痛風患者中，實證多見濕熱、痰濁、痰瘀，虛證以肝腎、脾腎虧虛為主。張文華［8］應用德爾菲法對痛風中醫證候進行規范化研究后得出濕熱蘊結、痰濁阻滯、瘀熱阻滯、肝腎陰虛和脾虛濕阻5 個高共識性的證候。江勛等［9］通過文獻檢索進行痛風證型統計，得出常見證型中虛證主要有脾腎兩虛、肝腎陰虛、脾虛、肝脾腎虛，主要責之肝、脾、腎的不足，約占19.3%，實證則與濕、熱、痰、瘀等密切相關，約占81.7%，故可見痛風病仍以實證居多。龍新華等［10］將痛風分為急性期：寒濕久蘊、濕熱壅盛、經脈痹阻型，治療上重視發汗以宣透伏邪；緩解期：陽虛寒凝、濕熱痹阻和脾腎兩虛型，以補脾益腎、散寒除濕為大法。金明秀［11］認為，痛風發病關鍵在于濕邪，脾失運化，濕邪中阻，久而化熱留滯關節。綜上，筆者認為本病總屬本虛標實，多由先天脾腎兩虧，后天外感風、寒、濕、熱諸邪留滯于關節所致，且嗜食辛辣肥甘，情志不暢也會誘發并加重痛風。臨床上多以清熱化濕、祛風通絡、散寒逐瘀為基本治則。

3 選方用藥

3.1 古代經方

中醫藥治療痛風病歷史悠久，古代醫家對痛風的診療經驗豐富，中醫古籍中有眾多經典方劑凝結歷代醫家臨床智慧，歷久彌新，仍可運用于痛風的治療，可從以下經方中總結并加減化裁，靈活運用于臨床。

3.1.1 白虎加桂枝湯

此方由生石膏、知母、甘草、粳米、桂枝組成，即在白虎湯原方上加桂枝一味。生石膏清熱瀉火、知母滋陰潤燥，二者共用可清陽明氣分之熱；桂枝入營分，可調和營衛、解肌通絡，助石膏、知母清營分熱；粳米、甘草益胃和中，一定程度上亦可制約石膏、知母的苦寒之性。諸藥調和共奏清熱利濕、通絡止痛之功。林曉爍等［12］對43 例急性痛風性關節炎患者使用白虎加桂枝湯聯合苯溴馬隆片治療，結果顯示觀察組治療后ESR、UA、CRP、IL－6 水平均明顯降低，關節疼痛、紅腫、活動障礙評分等指標均明顯低于口服苯溴馬隆片的對照組。急性期痛風性關節炎患者往往關節處紅腫發熱、疼痛難耐，白虎加桂枝湯有清熱涼血、利濕通絡止痛之功，可有效減輕患者癥狀，并且避免了單用苯溴馬隆片等西藥的不良反應，療效佳且安全性較高。3.1.2 桂枝芍藥知母湯

雌激素受體拮抗劑對人子宮內膜樣癌Ishikawa細胞增殖的影響及可能的作用機制(劉俊江)(7):652

本方由桂枝湯加減而來，即在桂枝湯基礎上加用知母、麻黃、白術、防風、附子等藥，諸藥合用具有散寒清熱、祛風除濕、活血消腫、通絡止痛之功，對于緩解痛風日久，寒熱錯雜之邪痹阻于關節，關節腫大變形療效顯著。肖麗萍等［13］將40 例患者隨機分成對照組（口服秋水仙堿聯合常規護理），觀察組（口服桂枝芍藥知母湯與中醫特色護理）。結果顯示觀察組患者CRP、ESR、UA 水平和患者疼痛評分均低于對照組，不良反應發生率低。本方適用于寒濕之邪日久未除，郁而化熱，寒熱錯雜（寒甚熱輕）所致的痛風，值得注意的是，方中桂枝溫通、附子辛甘大熱，若患者濕熱偏盛則需慎用，以防助熱，加重急性期癥狀。

3.1.3 萆薢滲濕湯

本方藥味組成為萆薢、澤瀉、黃柏、牡丹皮、薏苡仁、赤茯苓、滑石和通草。萆薢利濕化濁、祛風除痹；黃柏清熱利濕、瀉火解毒；澤瀉、薏苡仁利水滲濕；赤茯苓分利濕熱；滑石利水通泄；牡丹皮清熱涼血、活血化瘀；通草清熱滑竅、通利小便，使濕熱隨小便而出。諸藥合用，共奏導濕下行、祛濕除痹之功。王剛等［14］將60 例痛風性關節炎患者分為對照組常規西藥治療，觀察組選擇萆薢滲濕湯聯合非布司他治療。結果顯示：觀察組治療總有效率、關節功能恢復評分高于對照組，且不良反應發生率更低。本方功專利濕逐瘀，尤適用于濕邪重濁，流注筋骨關節不化，日久成瘀的痛風，患者臨床上多見舌紅、舌體胖大、齒痕甚、苔膩，脈象濡數。

3.2 現代自擬方

現代醫家在總結經方常用藥、靈活化裁的基礎上，結合患者臨床表現，辨證分型及臨床經驗，采用自擬方治療，臨床療效顯著。

李仲純［15］自擬方劑治療痛風，方用薏苡仁、土茯苓、車前子、丹參、棗皮、威靈仙、獨活、白術和細辛。并隨證型加減化裁，如濕熱痹阻型加蒼術、敗醬草；寒濕痹阻型加桂枝、制川烏；痰瘀痹阻型則加桃仁、制南星。與常規西藥對照組對比，服用西藥加自擬方的觀察組總有效率以及治療后的各關節癥狀積分均優于對照組，患者的關節癥狀明顯緩解，療效確切。賈玉立［16］將70 例痛風性關節炎急性期患者隨機均分兩組，對照組行常規止痛、降尿酸治療，治療組在對照組基礎上予化濁祛痛湯［萆薢、茯苓、車前子（包煎）、澤瀉、虎杖、蒼術、黃柏、川牛膝、青蒿、炒僵蠶、地龍、玄參、黃芪、桑寄生和獨活］。治療組治療總有效率、關節疼痛指數、關節功能評分及CRP、UA水平均較治療前明顯改善且均優于對照組，關節腫痛明顯緩解，相關炎性及生化指標顯著改善。國醫大師盧芳［17］自創方劑四藤二龍湯（忍冬藤、絡石藤、雞血藤、雷公藤、穿山龍和地龍）與經方丹溪痛風方合方，可達祛風通絡、通痹止痛、清熱利濕之療效，適用于痛風痹癥日久，但關節仍紅腫痛甚，處于急性發作期的患者。

4 中醫外治法

中醫外治法是指將針藥等按照適宜的方法直接作用于機體部位，經患者體表吸收或肌肉刺激后內達筋骨，起到活血消腫和通絡止痛的一類治療方法。藥效起效迅速，可直達病所，不良反應小。痛風性關節炎患者的中醫藥外治法主要包括針刺、中藥熏洗、中藥外敷、刺絡放血和離子導入法等。

4.1 針刺

針刺療法是將針具刺入機體相應穴位，刺激局部肌肉神經，從而緩解疼痛，改善癥狀，調節全身機能的一種有效手段。邱芳暉等［18］發現針刺療法治療痛風性關節炎療效優于單純口服秋水仙堿片，并顯著降低患者UA、ESR 指標和關節疼痛評分。曲曉華等［19］將痛風患者均分為兩組，甲組行常規治療，乙組實施中醫針刺療法（針刺足三里、曲池和陰陵泉穴，進針深度1 cm，留針30 min）。結果顯示，乙組患者治療總有效率為95%，優于甲組72.5%。張嬌嬌等［20］在服用秋水仙堿片基礎上聯合赤鳳迎源針法治療，患者血尿酸、血肌酐、IL－1、ESR、CRP、IL－6、IL－8、TNF－α 及癥狀體征積分均低于單純西藥組，赤鳳迎源針發揮抗炎消腫作用，能有效緩解患者機體疼痛，干預效果較為理想。

4.2 中藥熏洗

中藥熏洗可利用藥物熏蒸產生的熱效應滲透機體，達到通痹止痛的效果，具有操作便捷，不良反應小，適應證廣泛，患者接受度高和操作難度低的優勢，在臨床中應用廣泛。王東林［21］將60 例痛風性關節炎患者隨機分組，觀察組清熱通痹湯口服聯合中藥熏洗，對照組常規口服秋水仙堿片。結果顯示觀察組臨床總有效率高達93.33%，明顯優于對照組，且SUA、CRP 水平及膝關節功能評分明顯低于對照組。張智等［22］觀察關節鏡下清理術聯合中藥熏洗治療痛風性關節炎的有效性，結果顯示在術后隨訪中，中藥熏洗組VSA 評分及Lysholm 關節功能評分顯著優于非中藥熏洗組。表明中藥熏洗可改善患處血液循環，減少炎性物質堆積，利于緩解患者疼痛癥狀、恢復改善關節功能。

4.3 中藥外敷

中藥外敷是指將中草藥調敷于患處或穴位通過肌膚滲透作用，刺激末梢神經擴張血管，改善局部血液循環，營養肌肉組織，達到消腫、抗炎鎮痛的目的。成文廣［23］采用自擬方劑雙柏散（生大黃、側柏葉、澤蘭、薄荷）外敷于痛風患處取得良好的療效。熊燦東［24］采用靈龜八法配合刺絡放血療法治療痛風，顯示患者疼痛癥狀顯著緩解。胡笑珍等［25］應用自制喻氏痛風外敷顆粒治療濕熱蘊結型急性痛風性關節炎療效確切。中藥外敷作為傳統中醫特色療法，其操作簡便，患者接受度高，目前臨床應用廣泛。

4.4 刺絡放血

刺絡放血療法首見于《靈樞》，可通過針刺穴位或體表細小靜脈，釋放少量血液達到瀉熱化瘀的功效。有研究顯示刺絡放血療法可通過抑制患者血清IL－6，IL－8及MMP－3的基因表達來減輕局部炎性反應［26］。張金朋等［27］采用毫火針刺絡放血聯合常規西藥治療急性痛風性關節炎，患者臨床癥狀顯著緩解，外周血尿酸及炎性因子水平明顯降低。梁莎等［28］在刺血療法對急性痛風性關節炎關節局部抗炎因子影響的研究中，發現大鼠軟組織抗炎因子IL－4、IL－10 表達量均升高，證明刺血療法與上調抗炎因子的表達有關。刺絡放血療法起效迅速，能快速緩解急性期紅腫疼痛，但本法為有創療法，存在部分患者不耐受，依從性差和施術者經驗參差不齊等問題，產生的療效差異需進一步研究。

4.5 中藥離子導入法

中藥離子導入法是指在直流或低頻脈沖電場的作用下，將中藥液的有效成分經體表黏膜進入人體組織或體液循環而直接發揮治療作用的一種治療方法，此法結合中藥、穴位和離子導入三重作用效應，具有活血化瘀、抗炎鎮痛的作用。張永健等［29］應用自擬補腎調肝活血利濕方聯合中藥離子導入法治療痛風，與僅采用苯溴馬隆片治療的對照組相比，治療組治療1年后有效率為90%，高于對照組的66.67%，且治療后1年關節癥狀積分均優于對照組。本法融合傳統中藥及現代科技，使得藥效精準直達病所，患者體感良好，易于接受，臨床運用廣泛，有較大發展推廣空間。

4.6 其他

痛風性關節炎的中醫藥外治法除以上還包括中藥灌腸療法、小針刀療法、穴位注射、耳穴貼敷等多種手段，均能在一定程度上減輕炎性反應，緩解患者臨床癥狀，提高生活水平。

5 小結

綜上所述，中醫藥治療痛風性關節炎在理論和臨床實踐研究中得到不斷發展，顯示出其獨到的優勢。以辨證論治為指導，堅持治病求本，以扶正祛邪、標本兼治為原則，通過湯劑內服，中藥熏洗、外敷，穴位針刺，刺絡放血，離子導入法等諸多方法能有效緩解痛風癥狀，減少發作，提高患者生活質量，具有療效確切且不良反應相對較少的優點，但目前中醫治療痛風仍存在缺乏統一的辨證規范和療效評價標準、中藥作用機制的研究尚不明確等問題。因此，亟需加強對痛風的中醫病因病機和中藥藥理的基礎研究，以臨床試驗數據為依托，建立統一規范的痛風中醫診療體系，結合現代醫學技術同時發揮中醫藥的優勢，探索行之有效、方便快捷、安全性高的方法防治痛風性關節炎，推動痛風中醫診療的進一步發展。